对1例肥胖危重型新型冠状病毒肺炎合并急性呼吸窘迫综合征患者进行俯卧位通气护理的体会

黄海星，吕馥菱，王园园，黄静雯，邓永强，刘小婷

（1.汕头大学医学院第一附属医院，广东 汕头 515041；2.汕头大学医学院，广东 汕头 515041）

新型冠状病毒肺炎（Corona Virus Disease 2019，COVID-19）属于传染性疾病。该病主要是由于患者感染新型冠状病毒所致。按照临床分型，可将COVID-19分为轻型COVID-19、普通型COVID-19、重型COVID-19和危重型COVID-19。有研究表明，重型COVID-19患者发病一周后可出现呼吸困难的症状，病情严重者可发生低氧血症[1]。重型COVID-19患者若未能及时接受有效的治疗，可发生急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）、脓毒症休克、代谢性酸中毒、凝血功能障碍等并发症，从而危及其生命。有研究表明，肥胖患者在接受俯卧位通气（Prone Position Ventilation，PPV）治疗期间易发生意外脱管、压疮等不良事件，从而影响其预后[2]。因此，对接受PPV治疗的肥胖患者进行有效的护理尤为重要。本文主要是探讨对1例肥胖危重型COVID-19合并ARDS患者进行俯卧位通气护理的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

患者，男，41岁，体重95 kg，身高173 cm，其住院号为618627，身体质量指数（Body Mass Index，BMI）为31.74。该患者因“发热2天”于2020年1月28日来我院就诊。对该患者进行胸部CT检查的结果显示，其双肺出现多发性磨玻璃样结节影。对该患者进行咽拭子冠状病毒核酸检测的结果显示为阳性。该患者于1月28日被送至感染科隔离区病房接受抗病毒、吸氧等对症治疗。1月29日，该患者主诉有心悸、咳嗽等症状，其痰液中带有血丝，且其在咳嗽时存在气促的症状。对该患者进行血气分析检查的结果显示，其氧合指数（Oxygenation Index，OI）为234 mmHg，其动脉血二氧化碳分压为32 mmHg,其动脉血氧分压为66 mmHg，其血氧饱和度为94%。对该患者的痰液进行新型冠状病毒核酸检测的结果显示为阳性。随后，对该患者进行抗病毒、抗细菌感染等常规治疗，同时对其进行无创正压通气治疗。1月31日上午，该患者神志清醒,其主诉有心悸、咳嗽等症状，其痰液中带有血丝，且其在咳嗽时存在气促的症状。对该患者进行血气分析检查的结果显示，其OI为65 mmHg，其动脉血氧分压为65 mmHg，其动脉血二氧化碳分压为42 mmHg，其血氧饱和度为92%。对该患者进行无创正压通气治疗后，其呼吸困难的症状未得到缓解。对该患者进行血气分析检查的结果显示，其呼吸频率（Respiratory Rate，RR）≥30次/分，其血氧饱和度为93%，其心率（Heart Rate，HR）为130次/min。1月31日下午，该患者的病情加重，将其转入重症加强护理病房（ICU）的负压隔离病房进行救治。对该患者进行查体的结果显示，其体温为38.0℃。该患者主要的临床表现为咳嗽、气促。对该患者进行血气分析检查的结果显示，其HR为120次/ min，其RR为40次/min，其收缩压为149 mmHg，其舒张压为80 mmHg。该患者急性生理功能和慢性健康状况评分系统Ⅱ（APACHEⅡ）的评分为 18分，其死亡风险系数为42.9%。随后，对该患者进行抗感染、抗炎、镇静、控制血压、提升免疫力、止血、化痰、补液等常规治疗，同时对其进行机械通气治疗。将机械通气治疗的模式设置为适应性支持呼吸模式（Adaptive Support Ventilation，ASV），将呼气末正压（Positive Breath Pressure，PEEP）设置为14 cmH2O，将吸氧分数（Fraction Of Inspiration O2，FiO2）设置为80%，将每分钟通气量（minute ventilation volume，MV）设置为140%，将血氧饱和度设置为93%。2月1日，该患者的体温为39.3℃。对该患者进行血气分析检查的结果显示，其OI 为81 mmHg，其血液的酸碱度为7.35 ,其动脉血二氧化碳分压为48 mmHg，其动脉血氧分压为64 mmHg，其血氧饱和度为92%。对该患者继续进行机械通气治疗。将机械通气治疗的模式设置为气道压力释放通气模式（airway pressure release ventilation，APRV）联合PPV模式，将高气道压设置为28 cmH2O，将低气道压设置为14 cmH2O，将压力支持水平设置为14 cmH2O，将FiO2设置为75%，将TH：TL设置为3.2 s：0.8 s。2月19日，该患者的体温为37.9℃。对该患者进行血气分析检查的结果显示，其OI为180 mmHg，其血液的酸碱度为7.44，其动脉血二氧化碳分压为53 mmHg，其动脉血氧分压为90 mmHg，其血氧饱和度为95%。对该患者继续进行机械通气治疗。将机械通气治疗的模式设置为APRV。2月23日，该患者的体温为37.6℃。对该患者进行血气分析检查的结果显示，其血氧饱和度为95%，其OI为195 mmHg，其血液的酸碱度为7.39，其动脉血二氧化碳分压为53 mmHg，动脉血氧分压为80 mmHg。对该患者继续进行机械通气治疗，将机械通气治疗的模式设置为ASV，将PEEP设置为14 cmH2O，将FiO2设置为40%，将血氧饱和度设置为99%。3月3日，该患者的体温为37.0℃。对该患者继续进行机械通气治疗。将机械通气治疗的模式设置为ASV，将PEEP设置为8 cmH2O，将FiO2设置为35%，将血氧饱和度设置为96～99%。机械通气治疗结束后，对该患者进行胸部CT检查的结果显示，其双肺斑片状磨玻璃样结节影的面积有所缩小。3月4日，该患者呼吸困难的症状得到缓解，其OI得到显著改善。对该患者继续进行机械通气治疗。将机械通气治疗的模式设置为自主呼吸模式（Spontaneous，SPONT），将PEEP设置为6 cmH2O，将FiO2设置为35%[3]。机械通气治疗结束后，对该患者进行血气分析检查的结果显示，其OI为240 mmHg，其血液的酸碱度为7.42，其动脉血二氧化碳分压为49 mmHg，其动脉血氧分压为86 mmHg。3月6日，该患者神志清醒。对该患者进行血气分析检查的结果显示，其血氧饱和度为99%，其OI为306 mmHg。拔除气管后,该患者呼吸浅促。随后，对该患者进行无创正压通气治疗。将无创正压通气治疗的模式设置为持续气道正压呼吸模式（Continuous Positive Airway Pressure，CPAP），将PEEP设置为6 cmH2O，将FiO2设置为40%。3月10日，该患者神志清醒。对该患者进行血气分析检查的结果显示，其血氧饱和度为100%，其OI为373 mmHg。随后，为该患者使用高流量氧疗仪（型号为AIRVO2）进行吸氧治疗[4]。将高流量氧疗仪的流速设置为45 L/min，将FiO2设置为35%。对该患者的痰液进行新型冠状病毒核酸检测的结果显示为阴性。3月12日，该患者的病情有所好转，其COVID-19的临床分级为重型COVID-19。3月15日，该患者神志清醒，无气促、咳嗽等症状。对该患者进行血气分析检查的结果显示，其RR为18～22次/min，其血氧饱和度为99%，其OI为387 mmHg。为该患者使用鼻导管进行吸氧治疗。对该患者进行胸部CT检查的结果显示，其双肺斑片状磨玻璃样结节影基本消失。该患者的病情有所好转，其COVID-19的临床分级为普通型COVID-19。3月16日，该患者由ICU的负压隔离病房转至感染科住院区继续接受隔离治疗。3月18日至21日，该患者未出现发热、咳嗽等症状，其呼吸平顺。对该患者进行新型冠状病毒核酸检测的结果显示为阴性。该患者的各项临床指标符合国家卫健委发布的《COVID-19诊疗方案》中关于COVID-19患者出院的标准。

1.2 方法

在该患者接受治疗期间，对其进行俯卧位通气护理。具体的方法是：1）成立隔离特护小组。由ICU的护士长担任隔离特护小组的组长，小组成员由ICU专科护士及护理经验较为丰富（在ICU工作3～5年）的责任护士共同组成。2）对患者进行体位护理。⑴患者的腰围＞109 cm，这会显著增加护理人员为其调整体位的难度[5]。为患者调整体位时，由2名小组成员（男性）采用“三明治法”先将其体位从仰卧位转为侧卧位，然后再将其体位从侧卧位转为俯卧位。在2名小组成员（男性）为患者调整体位的过程中，需要1名小组成员（女性）对整个过程进行督导，需要1名小组成员（女性）监测患者的HR和血氧饱和度[6-7]。⑵每隔2 h将患者的双臂抬起，放置在其头部的两侧，避免其臂丛神经受损。⑶在为患者调整体位前，护理人员将电极片放置在其双肩及腹侧，并妥善固定指脉氧传感器，从而确保在为其调整体位的过程中可持续监测其HR和血氧饱和度。⑷隔离特护小组的成员每隔12 h对患者一次体位护理。3）对患者进行导管护理。⑴护理人员使用3M加压胶带对患者的胃管、导尿管等进行固定。⑵使用3M透明敷料对患者的中心静脉导管进行固定，然后采用高举平台法对中心静脉导管的尾端进行二次固定[8]。⑶使用两条Y型3 M加压胶带对患者的气管导管进行固定，避免其发生意外脱管。⑷在对患者进行体位护理前，护理人员夹闭导尿管、胃管等，避免其发生感染。⑸定时回抽患者胃管内的残留物，评估其胃潴留的情况。4）对患者进行皮肤护理。⑴护理人员定时为患者进行擦浴，并在其腋下、腹部、会阴等部位的皮肤处涂抹润肤霜，避免其发生压疮、湿疹等。⑵护理人员在患者排便后使用3M加肤康干洗洁肤液清洗其肛周部位的皮肤，然后将无反渗尿垫垫在其臀部的下方。⑶在患者的左髂前上棘、右髂前上棘和膝关节处分别垫1个软枕，使其外生殖器的皮肤处于悬空的状态。⑷由于患者进行俯卧位通气治疗的时间为12～16 h，故其面部、前额、下颌、眼部、生殖器皮肤及骨隆突处等部位的皮肤较易发生压疮[9]。患者在接受俯卧位通气治疗期间其面部受到的压力约为50 mmHg[10-11]。在患者接受俯卧位通气治疗期间，在其前额、下颌等部位使用泡沫敷料，可有效地避免其面部发生压疮。临床实践证实，患者在接受俯卧位通气治疗期间其泪液的分泌量显著减少，可导致其眼眶及眼球受压，引发眼部供血障碍。为接受俯卧位通气治疗患者的眼部使用U型啫喱垫，可避免其眼部发生压疮。由于耳廓的皮下脂肪较少，该部位在受到压力时较易发生充血、水肿等问题。为接受俯卧位通气治疗患者的耳廓涂抹赛肤润，可避免其耳廓发生压疮。⑸在患者的肩部、膝关节涂抹水胶体敷料，避免其发生压疮。5）对患者进行通气护理。⑴护理人员密切观察患者的生命体征，监测其HR、RR、中心静脉压及血氧饱和度等指标。⑵患者在接受俯卧位通气治疗30 min时，护理人员根据其进行血气分析检查的结果，为其调整PEEP、FiO2等参数。⑶患者在接受俯卧位通气治疗期间其较易出现血压下降、心律失常、血氧饱和度下降等不良事件，护理人员每隔1 h记录其RR、呼气末正压、呼出潮气量、每分钟静息通气量、平台压等。6）对患者进行隔离护理。⑴COVID-19主要的传播途径为呼吸道传播、接触传播、消化道传播等，因此，护理人员在为患者吸痰时应为其使用密闭式吸痰管及一次性医疗物品（如可抛弃式便携式纤支镜等）。⑵将患者的生活垃圾装入黄色的感染性垃圾袋内进行密封，并将注有“COVID-19传染性垃圾”的标签贴在垃圾袋的外面。⑶将患者使用过的医疗器械装入隔离包装袋内进行密封，并将注明“COVID-19污染器械” 的标签贴在隔离包装袋的外面。然后，将隔离包装袋送至供应室进行特殊消毒。⑷在对患者进行转运时，护理人员严格按照医院规定的路线使用负压平车对患者进行转运。7）对患者进行环境护理。⑴护理人员将ICU负压隔离病房的气压设置为-30 Pa，将缓冲间的气压设置为-15 Pa。⑵每天使用2000 mg/L 的含氯消毒液对ICU负压隔离病房内的床单、地面进行消毒。⑶使用浓度为75%的酒精喷雾对患者使用过的医疗器械进行消毒。⑷护理人员让患者在入睡前佩戴好眼罩和耳塞，并降低室内光线的亮度和各医疗器械报警声的音量，为其营造良好的睡眠环境。⑸定时监测ICU负压隔离病房的噪音，将ICU负压病房内的噪音控制在20～30分贝。⑹在呼吸机的吸气端和呼气端安装过滤器，然后将呼气端与外置管道的一端连接，并将该外置管道的另一端与出风口连接，从而保证病房内空气的质量。8）对患者进行心理护理。⑴由于该患者的配偶和子女均患有COVID-19，且其配偶和子女均处于被隔离的状态，导致无家属对其进行探视，从而较易导致其出现焦虑、恐惧等不良情绪。护理人员可通过看图识意、书写等方式与该患者进行交流，告知其当日的天气、管床护士的名字等信息，缓解其不良情绪。⑵该患者的配偶和子女病愈出院后，护理人员告知患者的配偶和子女定时与该患者进行视频通话，增强其战胜疾病的信心。

3 讨论

促进肺部气体交换、改善氧合指数是对危重型COVID-19患者进行治疗的主要原则。大多数危重型COVID-19患者的病理特征为肺水肿，且伴有肺透明膜形成。采用APRV通气模式对肥胖危重型COVID-19合并ARDS患者进行俯卧位通气治疗，可有效地改善其氧合指数，纠正其低氧血症，避免其发生肺水肿、肺不张等并发症。临床实践证实，采用APRV通气模式对肥胖危重型COVID-19合并ARDS患者进行俯卧位通气治疗，可有效地保留其自主呼吸，减少其镇静药的使用量，从而避免其发生呼吸肌废用性萎缩、肺泡过度膨胀及肺损伤。本次研究中，该患者在接受俯卧位通气治疗期间未发生脱管、压疮及DVT等不良事件。此外，该患者在ICU负压隔离病房接受治护期间，隔离特护小组的成员均未感染COVID-19。笔者认为，隔离特护小组的成员未感染COVID-19的原因主要有以下几个方面：1）隔离特护小组的成员定期对监测设备、病房环境等进行消毒。2）隔离特护小组的成员严格按照《医院隔离技术规范》和《医务人员穿脱防护用品的流程》的要求进出ICU负压隔离房。3）隔离特护小组的成员每隔4 h更换一次医用防护口罩和防护服。4）隔离特护小组的成员每次进出清洁区、缓冲区等区域时均使用浓度为75%的酒精对手部进行消毒。5）隔离特护小组成员定时进行体温监测。6）隔离特护小组的成员在穿隔离衣和戴丁腈手套的情况下对患者的分泌物、排泄物、呕吐物等进行清理。清理结束后，隔离特护小组的成员会立即脱下隔离衣和丁腈手套。