调理脾胃法在治疗儿童多动症中的临床应用

勾月嫙，马 融，李亚平

（天津中医药大学第一附属医院，国家中医针灸临床医学研究中心，天津 300381）

儿童多动症即注意缺陷与多动障碍。该病是一类常见于儿童时期和青少年时期的神经发育障碍性疾病。中医将该病归为“脏躁”、“躁动”、“健忘”、“失聪”的范畴，认为其致病机制为脏腑功能失常、阴阳平衡失调[1]。有研究认为，该病的病位在脑，根本在肾。脑为髓海，肾主藏精，肾精不足则脑髓失养，从而可导致患儿出现注意力不集中、多动冲动的表现。临床研究发现，多动症患儿常有暴躁易怒、坐立不安、健忘失眠和神志涣散等表现。这表明，多动症虽以肾为根本，但会累及其他的脏器。中医将儿童多动症分为心肝火旺证、痰火内扰证、肝肾阴虚证、心脾两虚证和脾虚肝亢证等不同的证候，多采用辨病与辨证相结合的原则对该病患儿进行治疗。倪新强等[2]的研究发现，临床上在选取治疗儿童多动症的药物时，多选取归肝经、心经、肾经的药物，其次选取归脾经、肺经的药物。这说明，儿童多动症的用药多以调护肝、心、肾为主。《医学求是》中有云：“夫人气血调和，乃为无病，病必阴阳偏胜。左右者，阴阳之道路，道路通塞，全在中气。人以中气为主，脉以胃气为主，脾胃调和乃为无病”。这表明，脾土位居中央，不仅能调和脏腑的功能，也在调节人体的阴阳气机中占有重要的地位。小儿脾常不足，在日常生活中多存在饮食不节或偏嗜的问题，易伤脾胃，导致周身的气机阻滞，后天生化乏源，从而可影响其机体的正常功能。因此，调理脾胃法在治疗儿童多动症中具有重要的价值。在本文中，笔者结合中医理论与现代医学理论对调理脾胃法在治疗儿童多动症中的临床应用综述如下。

1 脾的生理功能

1.1 脾藏意

《素问·宣明五气篇》中有云：“脾藏意”。王冰将该理论注解为“记而不忘者也”，认为“意”为记忆之意。脾为后天之本，气血生化之源，脾胃运化功能正常，则髓海充养，思维敏捷，记忆力强，反之则可导致髓海空虚，精血乏源，思维迟钝，记忆力差[3]。张介宾在《类经·藏象类》中说：“一念之生，心有所向，而未定者，曰意”。“意”即注意。心因外界的刺激而产生某种意向性冲动，心有所向而未定。对事物的认识起源于对其的注意，而后集中精神、探求本质，并忽略了外界的干扰，最终完成对事物的认知过程。可见，注意是一切心理活动的开端，同时贯穿各种精神心理活动的始终[4]。因此，现代医家认为脾所藏之“意”包含了“注意”的意思。脾藏意是基于脾主运化这一脾的生理功能。脾主运化，使水谷之气运行周身、营血充盛，从而使人体中与“意”相关的神志活动得以正常进行。

1.2 脾主思

《素问·阴阳应象大论篇》中有云：“中央生湿……在脏为脾……在志为思”。思指情感之思，属七情的范畴。纪立金[5]认为，《内经》中的“思”不单指一种情感，其他情感中亦包含了“思”， 其他情感均是由“思”转化而来的。脾为土脏，以灌四旁。正如《杂病源流犀烛·诸血源流》中所云：“血生于脾，统于心，藏于肝，宣布于肺，根于肾，灌溉一身，以入于脉”。该理论与“思”的特征相应，故思为脾所主。刘来彪等[6]认为，七情由思产生，思而担心为“忧”，思而肯定为“喜”，思而否定为“怒”，不及思索为“惊”、为“恐”。《素问·举痛论篇》中有云：“百病生于气也，怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，寒则气收，炅则气泄，惊则气乱，劳则气耗，思则气结”。异常的情志活动会对人体的气机产生不利的影响。《嵩崖尊生全书·卷六》中有云：“五脏之气，皆绕于脾”。调脾这一理论亦是基于上述理论的补偏救弊，通过调节脏腑基本的生理功能，促进五脏气机的疏畅调达。

1.3 脾胃的转枢功能

转枢是指中焦脾胃能通过迥旋运转和变化于中的功能，维持人体正常的气机变化，使人体达到阴阳平衡、脏腑调和的状态[7]。在生理方面，脾升胃降、脾运胃纳，脾喜燥恶湿，胃则喜润恶燥。脾为四脏所使，协助四脏维持正常的机能，胃则使其气机畅通无阻[8]。脏腑气机的变化有赖于脾胃的升降权衡。脾胃升降正常，则脏腑气机行而不滞，补而无过，制而有度，血行于脉，濡养全身。在病理方面，《景岳全书》中有云：“脾胃有病，自宜治脾，然脾为土脏，灌溉四傍，是以五脏中皆有脾气，而脾胃中亦皆有五脏之气，此其互为相使，有可分而不可分者在焉，故善治脾者，能调五脏，即所以治脾胃也；能治脾胃，而使食进胃强，即所以安五脏也”。可见，脾胃与其他的脏器互为关联。脾胃有病，可累及其他的脏器。调理脾胃可使其他脏器受益。例如，临床上用于交通心肾的三才封髓丹、疏肝降肺的四七汤、复原肺肾的金水六君煎，都是通过调节脾胃的转枢功能，使其他脏器的气机复原，从而促使疾病的痊愈[9]。

2 脾胃与儿童多动症

2.1 儿童多动症的病因病机

通常认为，儿童多动症是一种精神行为障碍性疾病。该病患儿常存在学习困难、难于管教、情绪不稳定、人际关系差等社会功能缺陷。中医认为，该病的发病原因主要为脏腑功能失常、阴阳平衡失调。小儿的脏腑娇嫩、神气未定，若脏腑功能失常易导致精血失充。血不养神、气机紊乱，可使患儿出现神不守舍、健忘失聪等表现。小儿阳常有余而阴不足，阴不制阳，较易出现静坐不能、烦躁易怒的表现。《素问·刺禁论》中有云：“肝生于左，肺藏于右，心部于表，肾治于里，脾为之使，胃为之市。”其意有二：一指脾胃运化腐熟水谷，化为机体维持脏腑正常功能所需的精微物质；二指脾胃为枢纽，调节机体气机的升降出入。而气分阴阳，气聚乃成形，气机紊乱易致机体的阴阳失调，故脾胃受伤易使人体的机能失常。小儿具有脾常不足的特点。现今，儿童又多有饮食不节或不洁、嗜食肥甘、喂养失当等问题，或因学业竞争、人际交往而出现多思多虑、情绪压抑等问题，内外合邪，致其脾胃虚弱、运化无力。这一现象一方面可导致儿童的营血亏虚、髓窍失养、精不养神，意失藏于脾，使其出现神志涣散、思维迟钝、记忆下降、注意力不足的现象；另一方面，脾胃不调可导致儿童的转枢功能失常。脾胃为中土，四脏气机的升降均为脾所主。脾胃升降若失常，使气机阻滞，不仅可使水液聚而成痰，痰浊内生，还可导致脏腑的气机失调。气机太过或不及均可导致或加重肝火旺、肾气亏虚等病证，从而可导致儿童的神机受扰或失养，使其出现多动之症。

2.2 调理脾胃法在治疗儿童多动症中的意义

2.2.1 脾安则五脏安[10]脾胃功能正常，则气血生化有源，脾胃安则五脏安。《审视瑶函》中有云：“脾胃为众体之母，凡五脏六腑，百骸九窍，莫不受其气而赖之”。脾胃若受病，脏腑必受影响。脾胃强健，则肾精充实。肾精充实，则髓海充盈。髓海充盈，则脑窍得养、心脉充满、肝血充盛，使神有所主、不受惑乱，并使思维迅敏、精神集中、筋脉通畅、动作协调。脾胃的功能若正常，其他脏器的病邪不易传变于脾，致内生他病。因此，临床上在治疗儿童多动症时，应注意调护患儿的脾胃功能。

2.2.2 治脾以安五脏 小儿的脏腑娇嫩、发育迅速，易出现机体生长所需精微物质不足的现象。先天之肾精失于滋养，使精不养神，可导致患儿出现神思涣散、记忆欠佳、思维迟钝等现象。顾国祥等[11]认为，肾精亏虚是儿童多动症的根本，故应以肝旺为枢纽，以补益精血为主对该病患儿进行治疗。李东垣在《脾胃论》中提出：“其治肝心肺肾有余不足，或补或泻，惟益脾胃之药为切，善治者，惟在调和脾胃”。李付平等[12]认为，“治脾以安五脏”，可通过顾护脾胃来增强补益之功。通过增强脾胃的运化能力，可使气血畅达全身，濡养脏腑，正所谓“补中土以灌四旁”。多动症儿童多存在情志不舒、烦躁易怒的现象。气郁化火，可使肝失调达、疏泄失常，甚至可使患儿出现胃脘不舒等肝木克脾土的表现，在临床上多见心肝火旺证。对这类患儿进行治疗时，亦可通过调理其脾胃，借助脾胃为气机枢纽的功能，畅通其气机，使其肝旺之气下降，以达到疏肝解郁的目的。

3 典型病例

患儿，男，10岁8个月，于2018年7月11日来我院初诊。主诉：注意力不集中伴小动作多4年余。患儿家长自诉，自4年前起，患儿出现无明显诱因的注意力不集中，伴小动作多。患儿平素多言多语，学习困难，成绩欠佳，与人交流可，情绪平稳。其纳可，寐安，小便调，大便干，二三日一行。其咽红，舌红、苔黄腻，脉平。患儿为顺产足月儿，第一胎第一产，出生时健康，语言、运动功能发育正常。采用SNAP-IV量表对患儿进行评分的结果显示，其对立性违抗性障碍的评分为0.5分，其注意缺陷的评分为2.2分，其多动、冲动的评分为2.9分，其SNAP-IV量表的总分为2.6分（提示其存在严重的注意缺陷与多动障碍）。采用Conners多动指数（父母版）对患儿进行评分的结果为1.9分（呈阳性）。采用视听整合持续测试系统对患儿进行评估的结果显示，其综合控制力商数的评分为40分，其综合注意力商数的评分为40分，其多动商数值为71分。从西医的角度对患儿的病情进行诊断的结果为注意缺陷与多动障碍。从中医的角度对患儿的病情进行诊断的结果为脏躁病（肾虚肝亢证）。用小儿智力糖浆、清热导滞丸对患儿进行治疗。小儿智力糖浆的用法为：口服，10 mL/次，3次/d。清热导滞丸的用法为：口服，3 g/次，3次/d。连服1个月。

2018年8月2日，患儿来我院进行二诊。结果显示，其症状改善不明显。其咽红，舌红、苔黄，脉平。考虑采用补肾泻肝法对其进行治疗不妥。追问患儿平素的饮食，其饮食较同龄儿偏少，且其体型偏瘦，提示其脾胃的纳运不佳。但平素患儿并无气短懒言等表现，分析其症状可能是由脾胃气机失调所致。故将其治法调整为以益肾健脾、调节脾胃气机为主，兼以化痰、清热、宁神。采用半夏泻心汤加减对患儿进行治疗。该方的药物组成及用法为：半夏、黄芩、石菖蒲、五味子、乌梅、炙甘草各9 g，黄连、胆南星各6 g，太子参、龙骨（先煎）、牡蛎（先煎）各15 g。水煎服，每次服1剂，分早、中、晚3次服用，连服14剂。

2018年8月16日，患儿来我院进行三诊。结果显示，其注意力较前集中，其多动多语的表现同前，其大便干，咽红，舌红、苔黄，脉平。将二诊药方（半夏泻心汤加减）中的五味子、炙甘草去除，将其中石菖蒲的剂量增加至12 g，并加入姜厚朴6 g，薏苡仁20 g。指导患儿按前方的用法（水煎服，每次服1剂，分早中晚3次服用）继续服用14剂。

2018年8月30日，患儿来我院进行四诊。结果显示，其注意力不集中的症状明显改善，其多动多语的症状稍减轻，其大便稍干，咽红，舌红、苔白，脉平。将三诊药方中的黄芩、乌梅、薏苡仁去除，加入炒白术、陈皮、女贞子各9 g，茯苓15 g，山药片20 g，墨旱莲6 g。指导患儿按前方的用法（水煎服，每次服1剂，分早中晚3次服用）继续服用14剂。之后，患儿未再返院就诊。对其家长进行电话随访的结果显示，其症状控制良好，其病情平稳。

按语：本例患儿的病因病机在于后天脾胃失运，转枢功能失常，气机失布，水液聚而生痰，痰湿郁久化热，上扰神明。应以益肾健脾、调节脾胃气机为主，兼以化痰、清热、宁神的方法对患儿进行治疗。我院采用半夏泻心汤加减对患儿进行了治疗。该方中的半夏辛温散结；黄芩、黄连苦寒泻热；太子参可益气健脾；石菖蒲、胆南星可化痰开窍；龙骨、牡蛎可潜镇安神；五味子可宁心安神；乌梅可开胃生津。因小儿为纯阳之体，故去除了该方中的干姜和大枣，以防该方的温热之性太过。至患儿来我院进行三诊时，其注意力不集中的症状已明显改善，但其仍有多动多语的表现，故去除其药方中的五味子和炙甘草，增加了石菖蒲的用量，以增强化痰之功，同时加入姜厚朴、薏苡仁，以达到理气健脾、化痰祛湿的目的。在患儿来我院进行四诊时，其注意力不集中的症状改善明显，其多动多语的症状稍减轻，故继续采用益气健脾、利水渗湿的药物对其进行治疗，以助除湿之功。去除其药方中的黄芩、乌梅、薏苡仁，加入炒白术、茯苓、山药片、陈皮、女贞子、墨旱莲，以助滋阴安神之效。治疗10周后，患儿的病情平稳。虽然儿童多动症的根本在肾，但本例患儿的临床表现以脾胃功能失调为主，在肾精不足方面的表现不甚明显，故在其就二诊时，及时调整其治疗方案，在对其进行滋养肾阴治疗的基础上，辅以健脾、调理脾胃气机，取得显著的疗效。

4 总结

《杂病源流犀烛》中有云：“脾统四脏，脾有病必波及之，四脏有病亦必有待养脾。故脾气充，四脏皆赖煦育，脾气绝，四脏安能不病。……凡治四脏者，安可不养脾哉”。脾胃为后天之本，且位居中焦，为一身的气机枢纽。临床上在对多动症患儿进行治疗时，应注意顾护其脾胃，一方面可增强其体质，使其精血充盛，气机通畅，邪不扰神，达到未病先防的目的。另一方面，可安抚其受邪的脏腑，泻实补虚，宣畅气机，使邪去正安，机体得复，以期达到既病防变的目的。