眼挫伤后继发青光眼的法医学鉴定

穆书慧

（福建闽中司法鉴定所 福建莆田 351100）

一、引言

眼睛是心灵的窗户，也是我们非常重要的器官，同时它也非常的脆弱，很容易在各种各样的危险因素下受伤。眼挫伤是一种常见的眼部受伤情况，包括了角膜挫伤、虹膜挫伤、晶体挫伤、视网膜黄斑挫伤等，视情况而定，严重程度也不一样。眼挫伤的危害性特别大，会直接影响患者的视力，甚至导致失明[1-2]。

二、导致眼挫伤的原因

（一）刺伤

眼挫伤最常见的就是眼球刺伤，这种情况主要出现在儿童群体，他们在玩耍的时候不小心就会被尖锐的东西直接刺入眼球，从而发生眼球挫伤，这种情况是非常严重的，会导致患者的视力受损，能不能恢复视力还要看当时的急救是否及时。

（二）电焊光

我们都知道电焊工人在进行工作的时候都会佩戴护眼工具，因为长时间看电焊光很容易被这种强烈的电焊光刺激，从而发生电光性眼炎。这种情况会引发流泪、怕光、眼睛磨痛等一系列症状，如果感染的话还会形成角膜溃疡，影响视力。

（三）紫外线照射

我们如果长时间在紫外线的照射下待着很容易发生眼挫伤，会感觉到双眼剧烈刺痛，似乎有沙子在摩擦双眼，眼睛也会一直流泪，没办法睁眼。这样也会导致我们的眼睛发生挫伤。

（四）交通事故

交通事故也会导致眼挫伤，只是遭受的程度不同，有直接损伤和间接损伤，轻者会出现视力下降的现象，重者会导致视力严重受损，失去光感。眼挫伤也能导致青光眼，因为眼挫伤引起的眼压升高（继发性青光眼）出现在伤后的数天内，也有可能会发生在数年后。

三、发生继发性青光眼的机制

青光眼以眼压增高为主要表现，在发生眼挫伤之后升高眼压，超出视神经和眼球内部组织耐受度，诱发视野缺损和视神经萎缩时，也称之为继发性青光眼，该病临床症状为眼压升高。该病主要包括两种类型，即闭角型、开角型。其发生机制主要包括四个方面：

（一）炎症或出血机化，在发生外伤后严重虹膜睫状体炎并发或出血机化造成粘连（虹膜周边），进而造成闭角型青光眼。

（二）房角后退，在发生外伤之后，房角加宽、加深、房角后退、小梁网受损之后瘢痕化和变形而阻碍房水排出而提升眼压，进而导致开角型青光眼发生。

（三）晶状体脱位，因外伤玻璃体和晶状体发生脱位而造成瞳孔阻滞，进而虹膜移位，最终导致周边前粘连，进而导致闭角型青光眼发生；另外，由于晶状体后脱位，同时晶状体对睫状体造成刺激增加房水生成量和房角损伤而导致开角型青光眼发生。

（四）玻璃体、前房积血，因外伤造成眼中凝血块和血液、血红蛋白、红细胞（溶解）或红细胞（退变）对小梁网造成阻塞，影响房水循环，进而造成开角型青光眼发生。

四、病理性青光眼和继发性青光眼鉴别

病理性和继发性鉴别方面需综合判断，鉴别内容主要包括临床表现、形成原因、年龄、外伤史等。其中年龄方面，继发性青光眼以年轻人为主，少见于中老年人，而病理性青光眼则相反以中老年人（＞40 岁）为主，而先天性青光眼以＜1 岁儿童为主。继发性青光眼具有明确的外伤史，病情严重；而病理性青光眼一般不存在外伤史，即使有，病情也较轻；在形成原因方面，继发性青光眼因外伤吞噬细胞、血液成分等对小梁网造成阻塞，或炎症机化、房角后退、瞳孔阻滞等阻碍房水循环；而病理性青光眼主要是因为外集液管阻塞、Schiemm管、小梁硬化、变性而发生开角型青光眼，而周边前粘连、虹膜根部水肿、充血对房水出路造成阻碍而导致闭角型青光眼发生。在前房角和前房方面，继发性青光眼正常的前房角和前房，而病理性青光眼窄房角，浅前房可见；通过眼底检查鉴别：继发性青光眼病理性眼底改变未见，而病理性青光眼杯盘比增大，视盘凹陷可见；在临床症状方面，继发性青光眼一般为单眼，外伤表现明显；病理性青光眼，一般为双眼。

五、法医学鉴定眼挫伤后继发青光眼的依据

（一）案例资料

某一王姓男子，40 岁。2018 年6 月15 日，因与别人发生口角在打斗中左眼受伤，受伤的原因是被别人用拳头打伤的。受伤后他及时去了当地的县城医院门诊就诊，医生诊断的病历为：“左眼视力0.3，右眼视力1.2，左眼睑和左眼角膜都有一定的水肿现象，并伴有充血症状，前房下积血约1.5mm，房水较混，瞳孔较以前不圆，眼球反射消失，视线稍有模糊。医生诊断为“眼球挫伤”。因为患者的伤势较为严重，因此患者在县医院治疗之后听取医生的建议转到了当地的市医院。经过医生的检查之后，发现眼体无光感，分析原因是由于左眼结膜充血，眼角膜水肿，并且在左眼的前房处有较为严重的出血，因此导致在反应方面有些许迟钝。医生的诊断具体是：左眼为因外伤导致的继发性青光眼，并且伴有左眼前房出血和瞳孔散大[3-4]。鉴于伤情的严重，因此患者转到了专门的眼科医院进行治疗。经过查体之后发现患者的伤情与之前的医院检查情况基本一致，患者的左眼球仍然成型线结膜充血，并且前房下伴有陈旧性的积血，证明患者的积血一直没有消退。此次在眼科医院的检查中加入了光反应的测试，发现患者对光的反应不明显。且晶状体透明，眼底未窥入，眼压T+1，R48 mmHg。诊断为左眼继发性青光眼、左眼眼球钝挫伤、外伤性左眼前房积血。患者在入院后分别进行了前房灌洗术和小梁切除术，经治疗五天后出院，出院时患者的视力已经恢复到左眼0.6、右眼1.2，左眼的眼压为14mmHg、右20mmHg，但是患者对于光的反应仍然迟钝，晶体密度增高。出院后患者又进行了多次的复查，复查的结果均显示出患者的左眼视力在不断的恢复。在恢复的过程中发现患者的左眼视野以及鼻上周边区视的敏度降低，说明患者的视力正在恢复。在受伤后的3 个月复查视力，左眼矫正视力达0.9，基本接近患者发病前的正常视力水平[3-4]。

（二）案例讨论与法医学鉴定分析

1.青光眼的诊断与治疗。

青光眼是指当眼睛内部受到一定的压力，且随着压力的不断增高，已经超过了人体正常眼球能够承受的极限，从而造成了视神经损害、视觉功能损害（尤其视野缺损）等一系列视功能损伤的病变，多发病于35 岁以上的成年人。由外伤所致的青光眼就叫作外伤性青光眼。外伤性青光眼属继发性青光眼，故又称外伤后继发性青光眼。临床上对青光眼的诊断主要依据是虹视现象。患上青光眼之后，眼压会进一步增高，进而导致眼角膜出现水肿的症状，因此称之为虹视现象。如果进行自我诊断，就要从症状方面入手了，青光眼的典型症状就是眼部疼痛以及头部疼痛，部分患者还会感觉到十分恶心。眼球钝挫伤后，在很短的时间内眼睛的眼压会急速升高，这主要是因为患者的眼球受伤后会造成大量的前房出血或会对小梁网进行损坏。如果患者受伤严重，则需将前房进行切开，以便能够排出积血。有些患者对于眼压不能进行很好的控制，可以用前房冲洗术进行保守治疗。目前在临床上，一旦明确诊断为青光眼，首选的是滤过性手术[5-6]。

2.外伤性青光眼的损伤程度、伤残等级评定。

根据案例中王姓伤者病历资料记载，其存在左眼拳击伤,眼压即升高达50mmHg，高出正常范围（10～21 mmHg）2.5 倍左右，并且在诊断中发现患者的结膜充血、前房积血有1.5mm，符合外伤性青光眼症状体征，诊断较为明确。经治疗后，术后3 月余复查左眼视力达0.9，上述损伤符合本案情所致，其外伤性青光眼、术后眼压正常、视力恢复良好，根据《人体损伤程度鉴定标准》第5.4.4 b）款之规定，已构成轻伤二级；伤者伤后3 个月余，损害后果已稳定，可进行伤残等级评定。其外伤性青光眼，经前房灌洗术和小梁切除术治疗，术后视力恢复良好。

临床法医学鉴定外伤性青光眼过程中值得注意的是：明确记录眼部外伤史，中等损伤程度，损伤瘢痕可见；年龄较小，不存在视力疲劳、眼胀痛、头痛等病史，单眼发病；无青光眼斑、虹膜萎缩、房角狭窄、浅前房等改变未见，不存在杯盘比增大和视盘萎缩和凹陷。对高眼压持续时间、眼压情况和外伤综合考虑，以患者视野和视力损伤程度为依据对伤残等级准确确定。

六、结束语

总之，眼挫伤后继发青光眼的情况虽然不多见，但是在生活中也会出现意外情况。法医在进行活体损伤鉴定的时候，应该分析患者具体的伤情和恢复程度以及对未来生活造成的影响，从而根据标准及规定进行鉴定。但是鉴定之前对于外伤性青光眼的认定是法医的首要任务，随着临床研究的进展，发现眼压并不是判断是否是青光眼的唯一标准，有些高眼压最后发现不是青光眼，而有些眼压正常的人却最终确诊为青光眼[7-8]。因此法医对于此类损伤的鉴定需更加谨慎及全面。