肾动脉瘤外科治疗现状与进展

李斯亭 李方达 郑月宏

中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院血管外科，北京 100730

肾动脉瘤属于少见且发病隐匿的内脏动脉瘤，人群发病率为0.1%。多数患者无明显症状，常因其他原因行影像学检查时被诊断[1]，少数患者表现为腹痛、背痛、血尿等[2]。肾动脉瘤通常生长缓慢，年直径增长为0.06～0.60 mm[3]，但其破裂仍可造成严重影响。肾动脉瘤患者主要由于肌纤维发育不良、动脉粥样硬化、狭窄后扩张等因素造成[1]。2/3的肾动脉瘤患者合并高血压。目前采用的肾动脉瘤分型由Rundback等[4]提出，包括位于近端肾动脉主干与大分叉处囊状的1型、邻近二级分支处梭形的2型和肾门动脉或实质内的3型。肾动脉瘤的瘤体形态、钙化程度与其生长速率无显著关系[5]。影像学发展使肾动脉瘤的诊断方法日益完善，检出率也逐渐提高，随着外科治疗手段的更新及腔内微创技术发展，肾动脉瘤外科治疗理念及方法也逐渐提升，本文总结国内外文献，对肾动脉瘤外科治疗现状与进展进行综述。

1 外科治疗指征与争议

外科治疗主要目的在于治疗或预防肾动脉瘤破裂，缓解继发性高血压及保护肾脏功能。目前肾动脉瘤外科治疗指征包括：（1）瘤体最大直径≥2 cm；（2）育龄期女性；（3）出现腰痛、背痛、血尿等临床症状；（4）伴有顽固性高血压相关的肾动脉狭窄、血栓栓塞、夹层、破裂风险[6]；（5）合并肾动脉狭窄。因为缺乏随机对照研究结果，目前对于肾动脉瘤临床治疗还存在较多争议。

1.1 瘤体直径界定对外科治疗的影响

早期肾动脉常因破裂才得以明确诊断，破裂发生率为14%～30%，病死率达80%[2]。近年来，随着影像技术发展，其检出率得到提高，研究显示肾动脉瘤破裂发生率降至3%～5%，非妊娠相关病死率已降至10%以内[2]，肾动脉瘤可自然生长达270个月不发生破裂[1]。因此，放宽原2 cm界定标准已越来越被临床认可。2020年美国血管外科学会内脏动脉瘤诊疗指南中，推荐以瘤体最大直径为3 cm为无合并症状肾动脉瘤患者的手术临界值[2]。

1.2 妊娠期对外科治疗的影响

妊娠期肾动脉瘤破裂与妊娠期血流量、血压及腹压增加，血管壁薄弱，宫体压迫等相关[7]，其是肾动脉瘤相关的严重并发症，母胎病死率可达22.6%～47.2%。因此，对于妊娠期或育龄期女性，瘤体最大直径＞1.5 cm被认为是明确的手术指征[7]，但多项指南推荐患有肾动脉瘤的育龄期女性无论瘤体直径大小均进行手术治疗，尤其是合并肌纤维发育不良者[2,7-8]。

1.3 合并高血压对外科治疗的影响

80%的肾动脉瘤患者合并高血压，是由于部分肾动脉瘤患者合并肾动脉狭窄，其远端低灌注导致的肾素-血管紧张素系统持续激活、血栓形成或瘤体对分支血管挤压等造成[1]。研究显示，外科手术治疗可改善或治愈肾动脉瘤患者合并的高血压情况，尤其是肾血管源性高血压[2]。因此，对于存在顽固性高血压且合并影响功能的肾动脉狭窄者，美国血管外科学会指南推荐无论瘤体直径大小均进行手术治疗[2]。

2 外科治疗方式

肾动脉瘤的外科治疗方式主要包括开放手术与腔内治疗两种，近年来，采用机器人辅助腹腔镜手术治疗肾动脉瘤也获得良好的临床疗效[9]。术式的选择主要依据肾动脉瘤分型与患者个体情况，围手术期肾功能监测与术后疗效评估采用血压监测、血肌酐检测、肾血流图、B超、计算机断层扫描等方式[10]。在非肾动脉瘤破裂情况下，多采用择期手术，而肾动脉瘤破裂时采用开放手术或腔内治疗，目前仍存在争议。

2.1 腔内治疗

随着腔内治疗技术应用于肾血管疾病且其在肾动脉瘤治疗中发展迅速，目前已成为中国多家综合性医院首选治疗方式[11]。腔内治疗主要包括支架植入术与动脉瘤栓塞术。但研究表明，腔内治疗后的病死率、并发症发生率、再次干预率、肾功能影响、住院时间与开放手术比较无显著差异[12-13]。开放手术的创伤大，心、脑血管事件、感染等并发症发生率高；腔内治疗因血管扩张、瘤体隔绝等操作具有较高的出血性与肾缺血性梗死风险[14-15]。但腔内治疗在平均住院时间与经济成本低于开放手术[1]。研究显示，腔内治疗成功率为73%～100%，围手术期并发症发生率为13%～60%，而术中血栓事件与栓塞后综合征会影响并发症发生率[1]。

2.1.1 支架植入术

合适的解剖结构是选择腔内治疗的首要条件。覆膜支架广泛应用于1型肾动脉瘤，而2型分支肾动脉瘤应用则较为受限[16]。支架植入过程中，需权衡肾动脉瘤细小分支的隔绝是否会对肾功能造成较大损伤[16]。多层血流调节器拓宽了支架在复杂形态肾动脉瘤中的应用，多层血流调节器可促进湍流向层流转化，诱发瘤腔内机化血栓形成、减少旁路分支血管的闭塞[17]。

2.1.2 动脉瘤栓塞术

弹簧栓塞法常用于3型肾动脉瘤或具有狭窄颈部的囊状肾动脉瘤。球囊或支架辅助弹簧栓塞术应用于宽短瘤颈的肾动脉瘤，使弹簧栓塞更适应动脉瘤形态，同时防止远端栓塞事件发生[18-19]。双微导管技术可避免弹簧在栓塞部位发生迁移[20]。此外，液体栓塞剂可辅助弹簧栓塞对瘤体进行充分封堵[20]。

2.2 开放手术

开放动脉瘤修复术为肾动脉瘤的经典手术方式，主要包括补片成形术、动脉瘤缝闭术、原位血管旁路重建术、自体肾移植辅助离体重建术等[2]。但补片成形术和动脉瘤缝闭术多适用于近端肾动脉主干与大分叉处的1型肾动脉瘤，因其创伤大已被腔内支架植入术逐渐取代。研究显示，开放手术择期病死率接近0%，同时围手术并发症发生率＜20%，长期通畅率为93%～100%，10年生存率达91%[1,22-23]。开放手术中除有效控制出血外，更需考虑避免长时间阻断对肾脏功能的损伤，因此需要对不同部位的肾动脉瘤采取不同修补方式，以期缩短热缺血吻合时间。

2.2.1 原位血管旁路重建术

适用于邻近二级分支处梭形的2型肾动脉瘤，在瘤体切除同期行血管旁路重建。2017欧洲心脏病学会/血管外科学会外周动脉疾病诊治指南指出，对于因肌纤维发育不良等具有复杂肾脏血管解剖患者，更倾向于开放重建[23]。移植材料多选用自体材料（大隐静脉、髂内动脉等）。

2.2.2 自体肾移植技术

对于累及肾门动脉的复杂3型肾动脉瘤，以往曾采用肾切除术，但随着肾移植技术改进，应用自体肾移植技术将瘤体在半离体状态下进行修补已成为一种常见选择，能够避免热缺血导致肾功能损伤，并更为充分地修补瘤体，保证远期通畅率[25]。Gwon等[26]研究显示，此种修补法能更好保护边缘肾与孤立肾的功能。自体肾移植重建时推荐利用肝素化的晶体溶液进行4 ℃肾脏冷灌注以预防肾小管坏死[10]。

2.2.3 肾切除术

对于肾动脉瘤破裂、局部解剖条件差、伴随血流动力不稳定者，行急诊手术可采取肾部分或全切除术，特别是对于孕妇等高危人群[16]。

2.3 其他外科治疗方法

近年来，机器人辅助腹腔镜或单纯腹腔镜逐渐应用于肾动脉瘤手术治疗中，与传统开放手术相比，机器人可提供更充分的3D视野，在复杂解剖结构肾动脉瘤的切除与修补上具有优势，但受到医师技术、患者情况等多方面因素影响，在肾动脉瘤治疗方面仍缺乏相关临床研究[27]。腹腔镜辅助肾动脉瘤手术重建因受热缺血时间较长等因素限制，未得到广泛应用[28]。

综上所述，对于肾动脉瘤的外科治疗指征及治疗方式仍在不断探索中。微创和长效是决定选择治疗策略的重要因素。随着血管外科技术的发展，腔内治疗的适用领域逐渐扩展，但开放手术对于复杂肾动脉瘤治疗的价值仍不容忽视。