金实教授治疗痛风性关节炎常用药对分析

谈 杨，汤 皓，金 实

(1.江苏省中医院溧阳分院 风湿科，江苏 溧阳 213300；2.江苏省中医院，江苏 南京 210029)

痛风是由嘌呤代谢紊乱和(或)尿酸排泌减少所引起的一组疾病。其临床特点为高尿酸血症、特征性急性关节炎反复发作、痛风石沉积、痛风石性慢性关节炎，并累及肾脏[1]。西医学治疗痛风多需长期服药，其副作用不可忽视[2]。因此，有效的中医药论治痛风性关节炎尤显重要。金实教授认为本病由于肝、脾、肾功能失调致浊毒滞留血中不得泄利，初始未甚可不发痛，积渐日久，瘀滞愈甚，或逢外邪，饮食不调，终致湿毒蕴热、风湿热毒瘀结而发病，骨节剧痛，久之形成痛风结节，甚则僵肿畸形。

金实教授从事中医内科临床、科研及教学工作40余载，治疗上衷中参西，辨证与辨病相结合，在运用中医药治疗痛风性关节炎方面具有独到见解及丰富的经验。临证时又分急性发作期、缓解期，治疗灵活变通。现将金实教授治疗痛风性关节炎的经验及常用药对总结如下。

1 病在三脏，病理多端

痛风性关节炎属中医学“痹证”“痛风”“历节”等范畴。其病因不外饮食失调、劳逸失度等酿生湿浊，内因禀赋不足、肝肾亏虚，脾胃失调、气血失和等痹阻关节。《素问·痹论》云：“饮食自倍，脾胃乃伤。”体内糖脂过剩则囤积于肝脾，致肝胆疏泄失常，脾胃气机运化无常、升降无权，中焦水湿停滞内阻，水谷精微不归正化，肝脾失调，郁久化热，《素问·太阴阳明论》云：“伤于湿者，下先受之。”加之外邪或七情内伤等因素诱发内伏热毒，湿热、痰浊、气滞、血瘀合而为患，痹阻经络关节，导致关节红肿热痛、疼痛剧烈，日久积生结节、损伤骨质。其中以湿热为基本病理因素，湿热胶着，久则灼伤肝肾之阴，缠绵难愈。

2 活用药对，随证施治

基于上述认识，金实教授治疗痛风性关节炎先分缓急，急性发作期以祛风利湿、清热凉血、蠲痹止痛为治疗大法，宜疏调通排，以祛邪为主，祛风除湿定痛，治其标；调脏腑化痰瘀，清其源；清瘀热化湿浊，泄其毒。缓解期以养血补肾、健脾调肝治其本，配合祛邪利湿化浊兼顾其标，控制病情发展，调节嘌呤代谢，促进尿酸排泄。金实教授一贯主张辨病与辨证结合，衷中参西，灵活用药。

2.1 防风、白芷、灵仙、蜈蚣

此为金实教授自拟痹痛方的主要组成药物，临床对于中医辨证为湿热痹阻，症状表现为诸关节疼痛肿胀、屈伸不利，屡屡获效[3]，其中白芷、防风祛风散寒除湿，蠲痹止痛；蜈蚣搜剔经络中风湿痰瘀之邪，通络止痛；威灵仙祛风除湿通络止痛。用于痛风性关节炎发作期，临床可用于关节肿胀疼痛，肤温增高，疼痛剧烈、痛不可触，苔薄，脉浮等证。

2.2 生地、丹皮、黄柏、石膏

金实教授秉承“急则治其标”，以四药为基础，求清热凉血、利湿通络之效，以治疗络脉痹阻不通、关节红肿热痛。生地清热凉血、养阴生津，金实教授常用量为30g，研究表明，生地能扩张血管，降低毛细血管通透性，抑制血管内皮炎症，抑制大鼠关节滑膜肿胀炎症[4]；丹皮凉血活血通络，两药相须为用，凉血散瘀、清热宁络、热清津生；黄柏清热燥湿而不伤阴，朱震亨认为“黄柏、走至阴，有泻火补阴之功，非阴中之火，不可用也”，配伍生地清热凉血，并可滋阴，有效避免祛湿药耗液伤阴之弊，利湿同时顾护机体阴液；石膏性凉而着重清热泻火，常用量为30 g，配伍砂仁、陈皮，取其性而减其弊，对于急性期伴有关节疼痛，发热口渴，小便黄赤，大便干结或黏溏，苔薄黄腻，舌红脉弦数，疗效显著。诸药协同增效，在《疫疹一得》清瘟败毒饮中即有应用。

2.3 独活、牛膝、当归、白芍

四药成对，取独活寄生汤之意。在疾病缓解期，调补肝肾，养血和营，同时不忘清热利湿，用于关节肿大、畸形、僵硬、活动受限，关节周围及外耳轮等处出现黄白色结节，舌暗红，苔薄白，脉沉细。其中独活祛风除湿、通络止痛；牛膝补肝肾、强筋骨、活血通络；当归、白芍养血和营，且白芍味苦带酸，善走阴分，养血敛阴不滞邪，重用30 g，配伍甘草，取“芍药甘草汤”之意，有养血柔肝、缓急止痛之功。金实教授认为，缓解期痛风治疗贵在养血补肾，要做到“疏其气血，令其调达，而致平和”，故重用当归、白芍两药。现代药理学也证实，白芍具有抗炎、镇痛、保肝、调节免疫等功效，对神经系统、骨骼肌等方面有十分显著的作用[5]。诸药合用，适用于正虚邪留，痹痛以下肢为甚者。

2.4 萆薢、车前草、泽兰、土茯苓

金实教授认为缓解期宜泄降湿浊，防止病情复发，调节嘌呤代谢，促进尿酸排泄。痛风性关节炎后期由于尿酸盐沉积对肾脏的损害，出现腰痛、尿酸增高、轻度蛋白尿等症状，尤需此法。萆薢祛风利湿、分清化浊；土茯苓除湿通利关节；车前草、泽兰利小便，清湿热，泽兰亦可活血行瘀。四者相须为用，利湿泄浊，将体内的湿热之毒通过小便而解，有釜底抽薪之意，如《疡科心得集》中萆薢渗湿汤即有此意。且现代研究表明，萆薢、车前草、泽泻、黄柏等均可以通过干预尿酸转运体，发挥降尿酸的作用[6]。

2.5 苍术、黄柏、牛膝、薏苡仁

此药对效法清代医家张秉承所著《成方便读》四妙丸，研究发现四妙丸可对尿酸与血脂有积极调控作用[6]。方中苍术燥湿健脾除湿邪，黄柏走下焦除肝肾之湿热，两药均可燥湿；薏苡仁入阳明胃经祛湿热而利筋络，牛膝补肝肾兼领诸药之力以直入下焦。四药兼顾三脏，可治疗下肢痿弱、足膝红肿、筋骨疼痛、关节屈伸不利。金实教授认为其能走下焦而清热燥湿、活血通络，故对于以下焦湿热为主要表现的疾病，皆可用之，不必拘泥于痿证。

3 病案举隅

患者周某，男，47岁，2018年7年20日初诊，主诉：下肢关节肿痛2月。2018年5月患者因痛风发作住院查肌酐130.5 μmoI/L，尿酸910 μmol/L，尿常规：红细胞++，血沉56 mm/h，诊断为：痛风性关节炎、肾功能不全。刻下：双膝关节及右内踝关节肿胀疼痛，行走时刺痛，纳可，苔薄黄，有齿印，舌红，脉细。中医诊断痹证(风湿热痹)；西医诊断痛风性关节炎、肾功能不全。治法：补肾养血通络，清热化湿止痛。处方：独活10 g，牛膝10 g，当归10 g，白芍30 g，橘核10 g，黄柏10 g，薏苡仁30 g，防风15 g，白芷12 g，威灵仙20 g，蜈蚣3 g，连翘20，生石膏30，萆薢30 g，泽泻30 g，石韦30 g，生甘草5 g。14剂，水煎服。二诊：患者自觉右踝肿痛已去大半，可活动行走，偶有双膝关节不适，舌脉同前。处方：原方去橘核，加砂仁4 g、陈皮8 g。随访半年，嘱其禁酒，低嘌呤饮食，多饮水。患者痛风未再发作，复查肌酐、尿酸、血沉、尿常规逐渐恢复至正常范围。

按：患者双下肢关节肿痛，肝肾亏虚，湿热痹阻关节经络，虚实夹杂，属痛风缓解期。故金实教授选独活寄生汤合痹痛方加减，独活、牛膝、当归、白芍补肝肾，和气血；黄柏、薏苡仁、泽泻、萆薢、石韦清利下焦湿热；配伍石膏清热泻火，防风、白芷、威灵仙、蜈蚣、橘核行气蠲痹止痛，辅以生甘草调和诸药，兼有清热作用。全方补虚祛邪，标本兼顾，使脏腑失调得以改善，故而疼痛好转，各项指标恢复正常，另嘱患者生活饮食调摄，防止复发。

4 结语

痛风性关节炎为现代常见疾病之一，疾病缠绵难愈。除以上所述药对外，金实教授亦常用滑石、萹蓄清热利湿，橘核、玄胡行气活血止痛，连翘、蒲公英清热解毒等，皆针对不同阶段、不同病机而设。药对介于单味药与方剂之间，其研究内容既包含药物的归经药性，又包含一定的配伍原则，善用药对对于增加临床疗效，提高对证治疗的精准度大有裨益。金实教授常教导学生，临床上必须辨证与辨病相结合，谨守病机，并尊重西医在辨病上的优势，充分利用现代技术，各司其职，在厘清病因病机基础上，灵活运用药对，掌握疾病各阶段侧重，缓急兼顾，以起到协同增效、相辅助效、相互制约等作用。