金劲松教授治疗多重耐药菌尿路感染临证经验

杭依伦，金劲松

(1.湖北中医药大学，湖北 武汉 430061；2.湖北省中医院 肾病科，湖北 武汉 430070)

泌尿系感染(Urinary tract infection，UTI)是临床最常见的感染性疾病之一。统计资料显示，在门诊感染性疾病中，UTI的发病率仅次于呼吸系统感染，也是多重耐药菌感染的常见类型。多重耐药菌尿路感染是指导致泌尿系感染的病菌对抗生素的耐药种类达到三种及三种以上。由于抗菌药物的不合理使用，尤其是广谱抗生素的长期滥用，以及临床侵入性操作，或其他易感因素的影响，导致病情迁延反复，均可引发抗生素耐药的产生。2017-2018年中国细菌耐药监测研究发现，大肠埃希菌中超广谱β内酰胺酶检出率达54.6%[1]。李丽荣等[2]对病原菌耐药性的研究结果显示，常见的革兰氏阴性菌对妥布霉素、环丙沙星、左氧氟沙星的耐药率≥33.3%，对多数头孢类药物(除头孢哌酮/舒巴坦，头孢替坦)、氨曲南的耐药率>50%。多重耐药菌的出现，使UTI的治疗变得复杂，病情反复，迁延难愈，甚则进展为慢性肾脏病。

金劲松教授是湖北省中医院肾内科主任医师，教授，博士生导师，中华中医药学会肾病分会委员，中华中医药学会名医学术研究会常务委员，湖北省中医中药学会肾病分会、武汉市中西医结合肾病专业委员会常委。现总结金劲松教授治疗本病的经验，以飨同道。

1 多重耐药尿路感染的中医病机

祖国医学并没有细菌感染的概念，而是根据患者的症状、体征与八纲辨证、六经辨证、脏腑辨证等，进行辨证论治。金教授认为，多重耐药菌尿路感染，仍属“淋证”疾病范畴，然其病机与常见淋证不尽相同，其核心病机为肾气亏虚，湿热内伏于下焦，瘀热互结。虚、湿、热、瘀是主要致病因素；多种病邪相互搏结导致多重耐药菌尿路感染，其治疗困难，多生变证。

1.1 肾气亏虚是发病基础

肾乃真元之脏，为元气之根本，素体禀赋不足，则成为发病的基础，这即是《黄帝内经》中所述：“邪之所凑，其气必虚。”又如《诸病源候论》有言：“诸淋者，由肾虚而膀胱热故也。”同时，肾气亏虚也是病情反复难愈的关键所在。金教授认为，若人体肾气充足，即便感受外邪，也是病势轻微，无稽留之患；若肾气亏虚，感邪后不能透邪外出，内邪深伏，胶着于下焦，伺机而发，则导致病情缠绵，错综复杂。肾阴亏虚，实邪趁虚而入，与相火相依附，煎熬阴液，进而影响膀胱气化，致水道不利。耐药菌的易感人群主要集中在年老体弱的住院患者、围绝经期女性、大剂量应用激素、免疫抑制剂、外科手术后、本身有免疫缺陷的患者等，机体本身的免疫力、内环境的稳定是人体是否容易感染耐药菌的重要因素。

1.2 湿热内伏贯穿病情始终

导致尿路感染的病原微生物侵犯泌尿系统，经过治疗，虽然症状得以部分缓解，但病原体仍未完全被清除，而是伏藏体内，伺机待发，金教授认为这与中医“伏邪为病”的理论不谋而合。多重耐药菌即为伏藏于下焦之湿热邪气，缠绵难去，此时若嗜食辛辣、误用燥热之品或七情致郁，则可引动伏邪而发病。在淋证发作初期常表现为热邪偏盛，热象显著，其特征为起病急、发展快，症状多表现为尿灼热、涩痛，随着疾病发展，湿性黏滞，无形之热与有形之湿相互交阻，清浊相干，甚则瘀血、痰浊等病理产物内生，水道不通而发病，从而形成恶性循环。

1.3 肝郁、气滞、血瘀是病情反复发作的关键

久病肾气亏虚，水不涵木，木失条达，致气机不畅，加之患者因病情反复而情绪焦虑抑郁，身心痛苦，不良的情志变化会使气机运行失常，脏腑功能失常，最终形成肝郁气滞。同时热郁致气滞，湿阻则血停，且湿热伤血，久病入络，易致血瘀。湿、热、瘀胶结缠绵，致疾病反复难愈，这与现代医学对于炎症致局部微循环障碍、肾瘢痕理论有共通之处。

2 辨证施治

2.1 疾病发作期的治疗

2.1.1 湿热内盛，流注下焦 证见：尿频，尿急，尿道灼热刺痛明显，甚则发热，舌红苔黄腻，脉滑数。治法：清热利湿，利尿通淋。方药：八正散加减：瞿麦15 g，扁蓄15 g，蒲公英30 g，滑石15 g，薏苡仁15 g，泽泻10 g，通草10 g，茯苓30 g，山药15 g，炒白术10 g，丝瓜络15 g，炒山栀10 g。临证加减：见血尿可加用小蓟、白茅根；见心烦失眠、口舌生疮等心火内炽之证者可加用淡竹叶、黄连、白花蛇舌草；见大便秘结可加用芒硝、厚朴。配合中成药：癃清片、肾舒颗粒交替服用。

2.1.2 肾阴亏虚，湿热下注 证见：腰酸乏力，小便不畅，尿道灼热不适，手足烦热，心烦口干，舌红体瘦苔薄黄，脉细滑或滑数。治法：滋阴清热，利尿通淋，方药：八正散合知柏地黄丸加减：瞿麦15 g，扁蓄15 g，蒲公英30 g，滑石15 g，炒山栀10 g，知母10 g，黄柏10 g，生地黄15 g，山药15 g，山茱萸15 g，泽泻10 g，茯苓15 g，牡丹皮10 g，车前子15 g，杜仲10 g。临证加减：见口干口苦、失眠多梦可加用二至丸；见眩晕耳鸣、视物昏花可加用枸杞、菊花。

2.1.3 肝郁气滞，湿瘀热结 证见：小便滞涩灼热刺痛，尿色深，情志变化时加重，伴两胁胀满不舒、下腹胀痛拘急，腰部刺痛，舌暗红苔黄，脉弦滑。治法：疏肝理气，清热通淋，方药：八正散合柴胡疏肝散加减：瞿麦15 g，扁蓄15 g，泽泻10 g，蒲公英30 g，薏苡仁15 g，通草10 g，陈皮15 g，柴胡10 g，川芎10 g，香附10 g，芍药10 g，牛膝10 g，续断15 g，王不留行10 g，玫瑰花15 g。配伍中成药：疏肝解郁胶囊口服。

2.2 疾病恢复期的治疗

2.2.1 气阴两虚，湿热留恋 证见：神疲乏力、纳差懒言、尿频时作时止、腰酸隐隐、舌淡苔白、脉沉细。治法：养阴益气，兼以通淋。方药：参芪地黄汤加减：党参10 g，黄芪30 g，生地黄15 g，山药15 g，山茱萸15 g，泽泻10 g，茯苓15 g，牡丹皮10 g，猪苓10 g，瞿麦15 g，淡竹叶10 g，通草10 g。

2.2.2 肾阴亏虚，湿滞不化 证见：潮热、盗汗、腰膝酸软、小便淋漓、口干、舌红苔微腻、脉细滑。治法：滋阴益肾，行气化湿。方药：六味地黄丸加减：生地黄15 g，山药15 g，山茱萸15 g，泽泻10 g，茯苓15 g，牡丹皮10 g，女贞子15 g，墨旱莲15 g，炒白术15 g，扁蓄15 g，车前子15 g，怀牛膝15 g。

2.2.3 脾肾阳虚，气化不利 证见：畏寒肢冷，神倦乏力，夜尿频多，余沥不尽，腰部冷痛，少腹坠胀，面部轻度浮肿，食少头昏，舌淡苔白，脉沉弱。治法：温肾健脾，温助气化。方药：金匮肾气丸加减：制附子6 g，肉桂10 g，熟地黄15 g，生地黄15 g，山茱萸15 g，山药15 g，茯苓15 g，丹皮10 g，泽泻10 g，怀牛膝15 g，杜仲15 g，车前草15 g，扁蓄15 g。

3 治疗经验总结

3.1 分期论治，把握疾病各阶段治疗重点

正虚邪伏是多重耐药UTI发展的核心病机，其主要治则应兼顾扶正与祛邪，运用中医中药抑制病原微生物、逆转细菌耐药性、提高机体防御抗病能力，保护肾功能。在疾病的不同阶段，正邪的强弱势态会发生转变，故金教授临证强调分期辨治，注重把握疾病各阶段的治疗重点。在疾病发作期，湿热之邪贯穿始终，此时治疗重点为祛邪，以清热利湿通淋为大法，并根据患者证候，主要治法有滋阴清热、疏肝理气、活血祛瘀等；在疾病缓解期，虚证多见，此时治疗重点为扶正补虚，即“正气存内，邪不可干”，补益正气有助于病邪的清除，并根据患者不同证候，主要治法有养阴益气、滋阴益肾、温肾健脾等。

3.2 规范运用抗生素，强调中西医并重

金教授一直强调，抗生素在治疗此病中有重要作用，但不能忽视祖国医药的独特优势。在急性发作期，西医根据尿培养及药敏结果合理规范选择抗生素，在细菌培养结果出来前，可选择经验用药如喹诺酮类抗生素或β内酰胺类抗生素[3]。但由于病情反复发作，致病菌耐药性逐渐增强，往往停用抗生素后疾病随即复发。一方面，抗生素相当于中药苦寒之属，其清热之力峻猛，可以快速杀灭细菌，但患者湿热体质未得到纠正，其机体内环境仍然容易致使细菌繁殖；另一方面，过量运用抗生素，恐戕脾胃之气，有加重湿邪之患，湿邪不除，病难痊愈。在中医治疗方面，以八正散清热通淋为主方，根据湿热的轻重偏颇来调整用药，热象偏重者，可酌情加用清热解毒之品；湿重于热者，则应重视行气化湿。同时，方中配伍炒白术、山药等健脾和中以固护脾胃之气。反复发作患者可配合中成药癃清片、肾舒颗粒等维持疗效。有研究表明，癃清片具有清热解毒、凉血通淋的功效[4]，对致病大肠杆菌、金黄色葡萄球菌等有较强的抑制作用，在停用抗生素后，癃清片仍有较好的抑菌、抗菌效果。

3.3 不伤脾胃，固护阴液

淋证的致病因素主要是湿热之邪，湿困则脾虚失运，热邪又易伤阴。在反复运用抗生素或者清利中药时，药物多属苦寒之性，苦寒化燥伤阴，久服恐戕伐脾胃之气，导致脾阳不振，水湿难以运化，久则郁而化热，热灼阴津，最后导致实邪未祛而脾胃已伤，患者会出现胃部冷痛、纳差、泄泻等症状。“脾胃为后天之本，气血生化之源”，只有脾胃之气健运，才能不为湿邪所困，药物进入人体才能更好地被吸收及利用。故金教授在治疗过程中，强调任何时期都应固护脾胃、勿伤阴液。在邪气正盛时，应加用健脾行气药物鼓舞中焦之气，常加用黄芪、白术健脾行气，炒二芽健脾助运，苍术燥湿运脾；在正复邪去时，当益气养阴杜绝生邪之源，常用党参健脾养阴，石斛、生地滋养阴液。在养阴药物运用时，要注意用量不宜过大，以防滋腻助湿之虞。

3.4 常用药对

3.4.1 瞿麦-扁蓄 两药皆能清热利湿通淋，其功效相似，金教授临证常配伍使用。此两药区别在于，瞿麦其性苦寒沉降，长于利小肠而导热下行，能清热结，通水道，消炎化湿，多用于淋证之热重于湿或热盛伤阴证；扁蓄性寒苦泄，《本草汇言》载其：“利湿热，通小便之药也”，善于下行利水，清膀胱湿热，兼通利血脉，多用于淋证之湿热交阻证。两药合用，清热通淋效彰。

3.4.2 蒲公英-白花蛇舌草 两药性味相似，皆为苦甘性寒之品，主清热解毒、利湿通淋，《医林纂要》言：“蒲公英能化热毒，解食毒；皆泻火安上之功。”白花蛇舌草尤善治热淋涩痛，现代药理研究显示其可通过增加白细胞吞噬功能以提高血清杀菌力，从而提高机体抗病能力。金教授治疗淋证时，多将二药参合，可用于热淋之湿热化火生毒而见口舌生疮、咽喉肿痛、外生疖肿等症状。

3.4.3 生地黄-熟地黄 生地黄性寒，味甘、苦，入心、肝、肾经，性寒而不伤胃气，质润而不腻，长于滋阴清热、凉血生津，兼有止血功效。熟地黄性微温，味甘，微温，入肝、肾二经，其味厚气薄，质地滋腻，能养五脏之真阴，有滋阴补肾、益精填髓之功效[5]。二药合用，善补真水，清热凉血，养阴生津，补肾填精之力显著。

4 病案举隅

患者熊某，女，54岁，2019年6月12日初诊，主诉：反复尿频、尿急、尿痛伴间断发热3年余。患者于2016年起无明显诱因反复出现尿频、尿急、尿痛，伴月经紊乱、先后不定期，伴口干、口苦、燥热、眠差等证，多次查尿常规提示：尿隐血(-～2+)，白细胞(+～3+)，泌尿系统CT未见明显异常，当地医院诊断为“尿路感染”，每予静滴抗生素治疗后病情好转，但病情仍有反复，并逐渐加重，发作时出现发热、腰痛等症状。2019年6月，患者再次出现上述症状，求诊于金教授门诊，刻下：尿频，白天如厕10余次，尿色黄，伴尿道口灼热、涩痛感，伴燥热、口干，伴腰部酸胀感，情绪急躁，失眠多梦，大便干，月经先后不定期。舌红苔黄微腻，脉滑数。2019年6月12日检查尿液：隐血+，白细胞酶(LEU)+++，尿红细胞135个/μL，白细胞(WBC)395.8个/μL，亚硝酸盐++，细菌5 140个/μL。尿培养及药敏提示：大肠埃希菌感染(氨苄西林、环丙沙星、庆大霉素、左氟沙星、头孢唑啉耐药)。金教授结合症状及检查结果，明确中医诊断为“热淋湿热下注兼肾阴亏虚证”，西医诊断为“多重耐药菌尿路感染”。治以清热利湿，滋阴益肾。方用八正散合知柏地黄丸加减：瞿麦15 g，扁蓄15 g，蒲公英30 g，滑石15 g，炒山栀10 g，知母10 g，黄柏10 g，生地黄15 g，山药15 g，山茱萸15 g，泽泻10 g，茯苓15 g，牡丹皮10 g，车前子15 g，杜仲10 g。7剂，1剂/d，早晚温服。配合西医治疗，磷霉素3 g口服，1次/d，共3日。嘱患者多饮水、多排尿、忌辛辣。

2019年6月20日二诊：患者诉尿频、尿痛明显减轻，尿道口灼热感明显好转，尿色较前清亮，仍有燥热易汗出、腰膝酸软、胁肋部胀满不舒，睡眠欠佳。舌淡红苔薄黄，脉滑。尿液分析：隐血-，白细胞酶(LEU)+，白细胞(WBC)86个/μL，亚硝酸盐+，细菌362个/uL。方药：原方基础上去滑石、蒲公英，加用淡竹叶10 g、浮小麦30 g、墨旱莲15 g、香附10 g、玫瑰花20 g。继服7剂，停用抗生素，加用中成药癃清片、肾舒颗粒交替使用。

2019年6月28日三诊：患者尿路刺激症状基本消失，汗多、失眠等症状明显改善，时有口干、腰酸胀隐隐，夜尿2～3次/晚。舌淡红苔薄白，脉滑，尿常规检查正常。方药：原方基础上去扁蓄、瞿麦、蒲公英、栀子，加用麦冬10 g、白术10 g、王不留行10 g、益智仁15、金樱子30 g，继服7剂。

随访3月，以六味地黄汤合二至丸为主方化裁巩固治疗，患者尿路感染未再发作，期间复查尿液培养，未发现致病菌。

按：该患者正值女性围绝经期，由于该时期女性体内雌激素水平下降及器官功能改变，导致机体抗病能力下降，正如《黄帝内经·素问》所言：“任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通。”此生理阶段，女性证候上常表现为肾阴亏虚兼有肝气郁滞。患者素体肾阴亏虚，阴虚本易生内热，又复感湿热之邪蕴结于膀胱，膀胱气化失司，发为此病。反复使用抗生素等苦寒伤阴之品，致下元亏虚，为湿热之邪提供伏藏之所，伺机而发，故见尿频、尿急、尿痛反复发作；肾水亏虚，热邪伤津，阴液不足，脏腑失于濡养，故见口干、腰酸；乙癸同源，肾阴虚无以涵肝木，导致肝失疏泄，气机阻滞，故见情志易怒，月经先后无定期。金教授辨病为“湿热下注兼肾阴亏虚证”，急则治其标，故初诊时以清利湿热为当务之急，同时兼顾滋阴益肾，方选八正散合知柏地黄丸；二诊时疾病已成邪去正复之态势，故此时宜标本兼顾，寓补于通，在清利导浊的同时，辅以滋肝补肾、调畅气机；三诊已是疾病恢复阶段，治疗当以扶正补虚为主，兼顾活血化瘀、健脾益气，鼓舞正气巩固疗效，以防病邪复燃。

5 结语

多重尿路感染中医辨证多为本虚标实、虚实夹杂。虚、湿、热、瘀等致病因素错综夹杂，成为该病难治的关键。通过总结金教授临证经验，运用中医理论辨证分析该疾病，中医药在治疗多重耐药菌尿路感染体现出独特优势，可在提高机体抗病能力、减少细菌耐药性、降低复发率、改善远期预后等方面发挥重要作用。临床上在运用清热通淋等辨证治疗的同时，结合养阴益气、滋阴益肾、温肾健脾等方法，分期论治，能有的放矢，提高疗效。