暴发性Ⅰ型糖尿病2 例并文献复习

宋玉玲，张亭，刘长梅

滨州医学院附属医院内分泌科，山东滨州 256603

T1DM (type 1 diabetes mellitus，T1DM) 是以胰岛 β细胞破坏进而导致胰岛素分泌缺乏的疾病，根据自身抗体是否阳性分为经典1A 型糖尿病和特发性1B 型糖尿病。暴发性Ⅰ型糖尿病（FT1DM）是由日本学者Imagawa等[1]在2000 年首次提出的，根据糖尿病协会和世界卫生组织对糖尿病分型方法，将暴发性Ⅰ型糖尿病归为特发性1B 型糖尿病的亚型，胰岛β 细胞完全不可逆损害为特征，临床表现为急骤起病、血糖迅速升高、缺乏糖尿病相关抗体及胰酶升高的一组疾病， 通常合并严重的酸碱失衡及电解质紊乱，进而导致肌肉、心脏、肾脏、肝脏等多个脏器衰竭。 此病是内分泌科少见的急危重症，一旦发病，需长期依赖胰岛素治疗，预后差。 该文报道了滨州医学院附属医院内分泌科收治的2 例FT1DM病例，并复习相关文献，旨在提高临床医师对该病的认识及诊治水平，进而降低病死率及误诊率。

1 临床资料

病例 1：女性，45 岁，因“腹痛 5 d，加重伴恶心、呕吐 3 d”于 2019-08-30 入院。 既往无糖尿病、高血压、冠心病病史。 患者入院前5 d 无诱因出现腹痛，以上腹部为著，性质描述不清，疼痛可耐受，当时未在意，症状持续存在。入院前3 d 感腹痛加重，为全腹弥漫性疼痛，伴恶心、呕吐，呕吐胃内容物，伴大便次数增多,7～8 次/d，为黄色稀水样便，伴发热，最高体温为38.6℃，有畏寒，无寒战，于当地医院输液治疗，效果不显著。 为进一步治疗转入该院。 入院查体：T 37℃、P 108 次/min、R 23 次/min、BP 107/53 mmHg。 神志清，精神差，痛苦面容，呼吸深大。双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏。颈软，甲状腺不大。 心率108 次/min，律整，各瓣膜听诊区未闻及杂音。双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音。 腹部平坦，腹软，全腹有压痛，无反跳痛，肠鸣音7～8 次/min。 肌张力正常，病理征（-）。入院急查血气分析：pH 7.00，Na+131 mmol/L，K+4.3 mmol/L，GLU 37.8 mmol/L，HCO3-3.7 mmol/L，Lac 2.2 mmol/L； 生化：GLU 45.18 mmol/L，CO24.2 mmol/L，AMY 760 U/L（正常值 35～200 U/L），BUN 15.18 mmol/L，CREA 96.2 μmol/L，Na+132 mmol/L，K+4.94 mmol/L，KET 11.47 mmol/L； 血常规：WBC 14.09×109/L，NEUT% 74%，HGB 122 g/L，PLT 329×109/L；HbA1c 6.6%；尿常规：GLU (+++)，KET(+)，PRO（-）。IAA（-），ICA（-），GAD-Ab（-）；FC-P 0.01 ng/mL，2 h C-P 0.01 ng/mL；全腹 CT 示脂肪肝，左肾盂高密度，结石？诊断为“FT1DM 糖尿病酮症酸中毒”，给予补液、降糖、纠正电解质紊乱及对症治疗，患者症状好转，FPG 波动在 5.9～9.4 mmol/L，2 h PG 波动在6.2～11.3 mmol/L。 复查血象、血淀粉酶、生化及酮体均恢复正常，复查C-P 及2 h-CP 仍为0.01 ng/mL。出院后患者应用诺和锐（早12 U、午9 U、晚8 U）+诺和灵N（5 U）降糖治疗，未规律监测血糖。 患者于2019-11-18因“血糖高 2 月，腹痛伴恶心、呕吐 3 d，加重 1 d”第2 次入住该科。入院前3 d 出现腹痛，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，伴食欲不振，院外未治疗。入院前1 d 感上述症状加重遂入院。查体：神志清，精神差，痛苦面容。腹软，全腹有压痛，无反跳痛。 完善生化：GLU 20.12 mmol/L，CO24.0 mmol/L，AMY 433.4 U/L（正常值 35～200 U/L），CREA 67.8 μmol/L，Na+132.4 mmol/L，K+4.36 mmol/L，KET 9.56 mmol/L；血常规：WBC 13.07×109/L，NEUT%85.3%，HGB 146 g/L，PLT 348×109/L；HbA1c 9.8%。 IAA（-），ICA（-），GAD-Ab（-）；FC-P＜0.01 ng/mL，2 h C-P 0.01 ng/mL。 给予补液、纠酮、降糖治疗，FPG 波动在3.6～9.1 mmol/L，2 h PG 波动在 4.0～12.4 mmol/L。 出院后调整为诺和锐（早 6 U、午6 U、晚 6 U）+地特胰岛素（10 U）降糖治疗。患者因“恶心、呕吐5 d”再次于2020-02-03第3 次入住该科，查 FC-P＜0.01 ng/mL，2 h C-P＜0.01 ng/mL；HbA1c 10.5%，给予积极补液、降糖等治疗后好转出院。出院后患者规律应用诺和锐（早6 U、午6 U、晚5 U）+地特胰岛素（6 U）降糖治疗，自我监测FPG 波动在6～8 mmol/L，2 hPG 波动在 10～12.5 mmol/L。

病例 2：女性，31 岁，因“腹痛、恶心、呕吐 15 h，加重伴胸闷7 h”于2020-04-03 入住该院急诊ICU。 患者入院前15 h 出现腹痛、腹泻，以上腹部压痛明显，大便6～7 次/d，为黄色稀便，伴恶心、呕吐，呕吐胃内容物，于当地医院，按“胃肠炎”给予“654-2、头孢及输液”等治疗，症状无明显缓解转入该院。入院查体：T 36℃、P 130 次/min、R 38 次/min、BP 87/54 mmHg。 神志清，精神差，痛苦面容，查体欠合作。双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏。甲状腺不大。双肺呼吸音粗糙，未闻及明显干湿性啰音。心率130 次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，上腹有压痛，无反跳痛。 肌力查体不合作，肌张力正常，病理征（-）。急诊完善血气分析：pH 6.85，Na+118 mmol/L，K+7.1 mmol/L，GLU 27.8 mmol/L， HCO3-3.0 mmol/L，Lac 1.9 mmol/L；血常规：WBC 53.6×109/L，HGB 128 g/L，PLT 793×109/L，NEUT%84.6%；生化：AST 52.2 U/L，GLU 37.51 mmol/L，CO23.9 mmol/L，BUN 10.71 mmol/L，CREA 90.9 μmol/L，AMY 40.9 U/L，Na+123.9 mmol/L，K+8.34 mmol/L，KET 9.85 mmol/L。尿常规：GLU（-），KET(+++)，PRO（+-）。HbA1c 5.5%。 诊断为“糖尿病酮症酸中毒、低血容量性休克、高钾血症”，给予血滤、补液、控制血糖、纠正电解质紊乱及对症治疗，第2 日临床症状好转，复查血钾3.87 mmol/L，为进一步系统治疗遂转入该科，查体：T 36.5℃，BP 120/70 mmHg，R 20 次/min，P 80 次/min。神志清，精神可，心肺未见异常，上腹轻压痛，无反跳痛。 病理征（-）。 患者平素身体健康，无糖尿病个人及家族史，入院前10 d 剖宫产一女婴。 转入后查 IAA（-），ICA（-），GAD-Ab（-）；FC-P＜0.01 ng/mL，2 h C-P 0.01 ng/mL；INS 3.76 mIU/L，2 h INS 0.20 mIU/L。生化：AMY 48 U/L，GLU 8.77 mmol/L，CO227.30 mmol/L，Na+138.7 mmol/L，K+4.17 mmol/L，KET 0.54 mmol/L。 综上所述诊疗经过及上述化验结果，诊断为“FT1DM 糖尿病酮症酸中毒”，给予持续皮下胰岛素泵强化及补液治疗，监测FPG 8.3～12.1 mmol/L，2 hPG 7.3～14.2 mmol/L，于 2019-03-21出院。 出院后继续应用胰岛素泵输注（基础量20.4 U，早4 U-午5 U-晚6.5 U）治疗，自我检测血糖 FPG 6～11 mmol/L，2 hPG 7～16 mmol/L。

2 讨论

2.1 流行病学

目前Ⅰ型糖尿病患者数逐年增加，严重威胁人类健康。 流行病学研究发现，Ⅰ型糖尿病的患病率以平均每年3%～5%速度增加[2]，其中在Ⅰ型糖尿患者群中，FT1DM约20%。我国近年也有类似研究报道，FT1DM 的发病率在1.5%～5.45%之间。 截止到 2013 年，大约有 20 多个省报道了有关FT1DM 发生的病例，且南方明显多于北方[3]。

2.2 诊断标准

日本糖尿病学会于2012 年制定了FT1DM 诊断标准[4]，FT1DM 应具有以下特征：①迅速出现高血糖症状并在1 周内发生糖尿病酮症酸中毒或酮症。②空腹血糖≥16.0 mmol/L，糖化血红蛋白＜8.7%。③血清空腹C肽＜0.10 nmol/L，120 min C 肽＜0.17 nmol/L。如果患者病程超过1 周但符合后两条标准，也需要考虑FT1DM。除此之外，FT1DM 还有一些特征：①胰岛自身抗体通常为阴性；②多数患者可有血淀粉酶升高、胰脂肪酶及转氨酶水平不同程度升高，但胰腺超声或CT 无异常；③起病初多有流感样症状或胃肠道症状；④可发生在妊娠期间或产后2 周内。

2.3 发病机制

FT1DM 的发病机制尚不明确，目前认为主要与遗传、病毒感染、自身免疫、妊娠、药物过敏综合征等多种因素有关。 国外有研究报道[5-6]人类白细胞抗原（HLA）基因和自身免疫均与该病有相关性。 有研究报道[7-9]FT1DM起病时有流感样症状或胃肠道症状， 提示病毒感染可能参与疾病的发生，其中报道的病毒有腮腺炎病毒、EB病毒、人类疱疹病毒等。妊娠相关FTlDM 常在妊娠期间和分娩后2 周内发生，多在24 h 内死亡，且死胎率高，应引起足够重视[10]。 Farrant NIT 等[11]研究显示妊娠合并FT1DM 时酸中毒显著，血气分析pH 值更低，胰酶水平更高，感染风险增加，均提示合并妊娠时病情更危重。我国的邱俊霖等[12]研究发现药物过敏综合征患者发生FT1DM 的概率明显高于普通人群，提示药物可能参与该病的发生。

总结该研究中2 例FT1DM 临床特点：①均以胃肠道症状急性起病，出现腹痛、恶心、呕吐，迅速发展至DKA状态，血糖分别为 45.18、37.51 mmol/L；HbA1c分别为6.8%和 5.5%；C-P 0.01 mmol/L，2 h C-P 0.01 mmol/L。 结合病史及上述化验结果，均符合FT1DM 诊断标准，同时也提示了病毒感染可能是其疾病发生的一个重要因素。②病例1 出现淀粉酶升高，完善腹部CT 未见胰腺改变。极易误诊为急性胰腺炎或胃肠炎进而耽误治疗。 ③病例2 发病前10 d 剖宫产史， 更加证实了产后2 周内为FT1DM 高发人群。④病例2 出现转氨酶轻度升高，且合并严重高钾血症，若治疗不及时，极易出现恶性心律失常等猝死发生。 ⑤该病多合并心、肝、肾、肌肉等多脏器功能障碍，但当DKA 纠正后指标多能恢复正常。 ⑥病例1 和2 初查胰岛功能几乎完全丧失， 故血糖不易控制，波动相对大，经胰岛素强化降糖血糖仍控制不理想，导致患者反复住院，病死率增加。

2.4 治疗与预后

一旦明确诊断及高度怀疑FT1DM，应立即按糖尿病酮症酸中毒救治原则治疗，积极予以补液、纠酮、胰岛素泵持续皮下输注治疗，否则容易出现休克、肾衰竭、心脏骤停等严重并发症，甚至死亡。 对于合并症，如高钾血症、横纹肌溶解等积极处理，必要时尽早行血液透析治疗。 因FT1DM 患者起病即存在胰岛功能几乎全部破坏，故需终身依赖胰岛素。 到目前为止，未报道有胰岛功能恢复文献。一般FT1DM 发病急骤，胰岛功能迅速破坏，且通常不可逆，同时分泌胰高血糖素的α 细胞显著减少，故相比自身免疫糖尿病胰岛功能更差，血糖难控制，且波动大。

综上所述，该病起病危急，发展迅速，酸碱平衡及代谢紊乱严重，可合并肝脏、肾脏、心脏等多个脏器损坏，病情凶险，预后不佳，误诊率高，若不能及时正确识别该病并进行积极抢救，病死率极高。 因此，准确判断及及时抢救治疗对疾病的转归至关重要。