医源性气胸的成因分析及处理

丁 凯

漳州正兴医院(福建 漳州 363000)

随着疾病诊疗手段及临床操作的增多,医源性气胸临床上屡有发生,且有增多趋势,也成了胸外科常见的会诊处理及急诊处理的病种之一。我科自2018年9月-2020年7月共处理医源性气胸患者26例,现就其发生原因及临床处理措施作一总结。

1 资料与方法

1.1临床资料 本组中男15例,女11例。年龄2天～78岁。右侧17例,左侧9例。气胸20例,液气胸6例。常见的症状为操作后出现胸痛、胸闷、憋气、气急、呼吸困难及刺激性干咳等,经胸部X线或CT可确诊。肺被压缩<30%5例,压缩30%～50% 9例,压缩50%～90% 8例,压缩>90% 4例。引起气胸的原因:经皮肺穿刺细胞学检查9例,胸腔穿刺抽液术4例,呼吸机机械通气4例,锁骨下静脉穿刺置管术3例,气囊加压通气2例,肩背部针灸2例,臂丛神经阻滞2例。发生在本院24例,外院急诊转入2例。患者的治疗均获得医院伦理委员会批准且自愿签署知情同意书。

1.2处理方法 接诊到患者或收到相关科室会诊邀请后,根据患者具体病情,选择转科治疗或就地处理。明确医源性气胸后,嘱患者卧床休息,同时给予高浓度氧气吸入。根据肺被压缩情况及患者的症状、体征,采取相应处理措施,其中11例急诊行胸腔闭式引流术,8例选择胸腔穿刺抽气术(抽气次数1～3次不等),4例采用中心静脉管置管引流术,3例因肺压缩少、气胸量小、患者症状轻、未予特殊处理,仅卧床休息、吸氧治疗,气胸自行吸收。所有患者均给予抗生素预防肺部感染,雾化吸入排痰,并针对合并的基础疾病给予干预处理等。

2 结果

所有医源性气胸患者均治愈。气胸治愈时间4～17d。3例发生皮下气肿,2例肺部感染,经处理后均治愈。随访1～22个月,2例失访,3例死亡,与医源性气胸无关,死于终末期肺病和晚期肺癌。未见气胸复发。

3 讨论

气胸是胸外科非常常见的疾病,大都合并基础肺病或与本身肺发育有关,有肺大泡存在。而医源性气胸则不同于自发性气胸,它有明确的致病因素,或由外力因素导致的肺脏层胸膜破裂而引起的。随着侵入性诊疗方法的广泛应用,医源性气胸还有增多趋势。医源性气胸是一种可危及生命的严重并发症,而气胸的发生不但会增加患者的痛苦,延长住院日,严重者可影响患者预后。同时,也会增加医疗投诉或纠纷的风险。因而及时诊断和正确的处理就显得十分重要。

就医源性气胸发生的原因看也是多方面的。本组研究发现经皮肺穿活检术是最常见的原因,有学者报道发生率在7.5～30.5%之间[1-2]。本组有9例,占34.6%。其次加压给氧,包括机械通气和气囊加压给氧。气胸是机械通气最常见、最严重的并发症,即便进入胸腔内的气体较少,由于患者心肺功能差或合并多脏器损伤,病情大多凶险,若不及时处理会对患者的生命带来极大威胁。冼燕珊等[3]报告机械通气气胸发生率为16.8%～27.7%。本组有6例,占23.1%。近年来随着新生儿复苏气管插管、气囊加压通气和有创呼吸机的应用,新生儿医源性气胸的发生率也相应增多。刘佳等[4]认为早产儿气胸发生率约为7%～12%。本组仅1例,考虑为我院新生儿科病人少有关。该患儿为呼吸机治疗2天的早产儿,呼吸机治疗后氧饱和度仍偏低,床边胸片证实发生了医源性气胸,经我科会诊协助处理后,气胸治愈。再次,胸腔穿刺抽液。胸腔穿刺术是临床上对胸腔积液患者进行常规诊断和治疗的重要手段。气胸也是与胸腔穿刺有关的最常见并发症,穿刺针划破或刺破脏层胸膜,或操作过程中空气经穿刺针进入胸腔均可引发气胸。何剑波等[5]报告胸腔穿刺术气胸的发生率为8.76%。本组有4例,占15.4%。另外,其他侵入性操作,包括锁骨下静脉置管、针灸、臂丛神经阻滞麻醉等,也会造成医源性损伤,导致医源性气胸的发生。余志华等[6]报道显示锁骨下静脉穿刺并发气胸的发生率为1.08%。本组有3例,占11.5%。针灸因其适应症广、疗效确切、操作简便易行且费用不高,深受患者的信赖,在基层医疗机构或个体诊所很容易开展,也利于推广应用,但偶有并发症出现,特别是气胸,不仅增加了患者不必要的痛苦,产生了费用,也会引发纠纷或赔偿。本组有2例,占7.69%。为基层单位急诊转入,肺压缩50%以上,行胸腔闭式引流后治愈。所发生的医疗费用均由当事医生承担。臂丛神经阻滞为常用的上肢手术麻醉方式,有学者[7]报告肌间沟锁骨上臂丛神经阻滞气胸的发生率高达12%。本组有2例,术后均出现不同程度的胸部刺痛、胸闷及呼吸困难,经胸部CT确诊,肺压缩90%以上,经我科急诊胸腔闭式引流手术后治愈。也有学者报道腹腔镜手术[8]、全麻手术[9]发生医源性气胸的个案。本组尚未发现。

就医源性气胸的诊断而言,根据患者有可能诱发医源性气胸的临床操作或治疗,再结合患者的临床症状及胸部体征,加上必要的胸部影像学检查(胸部X线、床边胸片或胸部CT),该病容易诊断。就其治疗而言,医源性气胸可遵循自发性气胸的处理原则,尽快排出胸腔内气体,促使肺早日复张,同时,预防肺部感染的发生。不同的是自发性气胸需针对肺部病变情况进行预防气胸复发的干预措施或采取根治手段。医源性气胸有效的治疗方法很多,主要取决于气胸量的大小、肺被压缩的程度及患者临床症状的轻重缓急,包括卧床休息、高浓度氧气吸入、保守观察、胸腔穿刺抽气术、胸腔细管置管引流术及胸腔闭式引流等。有别于其他类型气胸的治疗(包括开胸手术或胸腔镜微创手术)。吸氧能够加速胸腔内气体的吸收速率,患者在呼吸室内空气的情况下,每天气体的吸收速率约为胸腔内气体容积的2%左右,而吸氧可使气体的吸收速率加快4倍[10]。本组有3例,仅通过高浓度氧气吸入,自行吸收。有学者认为[11]对于中等程度的气胸,通过简单的胸腔穿刺抽气术成功率可达70%左右。本组有8例,占30.8%,通过胸腔穿刺抽气后治愈,但可能需要反复多次行胸腔穿刺抽气。本组中胸腔穿刺抽气次数1～3次不等。反复的胸腔穿刺虽然一定程度上增加了患者的痛苦及治疗费用,但避免了胸腔置管引流给患者带来的不便,也是患者普遍能够接受的治疗手段。

医源性气胸是临床上引起医疗投诉或纠纷的因素之一,重在预防。临床医师进行各项操作时,除了应熟练掌握各项操作技术,严格按照操作规程执行外,诊疗前应明确告知患者及家属操作的风险及可能发生的并发症及临床应急处理措施。操作时应准确定位,测定好进针深度,同时,嘱患者密切配合,避免咳嗽,避免操作时呼吸幅度过大或体位变动。操作结束后,应密切注意患者的症状、体征及反应,有无胸痛、胸闷等不适。虽然严格的围操作期准备可降低医源性气胸发生的风险,起到一定的预防作用,但操作诱发的医源性气胸几乎不可能完全避免。

总之,医源性气胸发生的原因是多方面的,都有明确的致病因素,应引起足够的重视,重在早期发现,及时干预治疗。采用胸腔穿刺抽气术或胸腔置管引流术可治愈,复发率低,预后良好。