人工全膝关节置换术后放置与不放置引流管对失血情况及关节功能的影响

冯志军，赵艳丽，张 虎，赵广义

骨关节炎是一种常见的伴随年龄增长出现的退行性关节病变，主要特征是关节软骨变性、剥脱，软骨下骨外露，骨膜、关节囊及关节周围肌肉的继发性改变，严重时关节面完全破坏，伴发膝内翻、膝外翻及屈膝挛缩等畸形[1-2]。晚期骨关节炎患者大多只能采用人工全膝关节置换术，大量临床实践证明：全膝关节置换可以矫正关节畸形、缓解关节疼痛，从而恢复膝关节功能[3]。但全膝关节置换术中因骨面渗血等原因，往往出血量较大，患者术后易出现关节血肿、皮下淤血及关节感染等并发症，影响手术效果，严重时甚至导致关节功能完全丧失。既往多数学者在全膝关节置换后关节腔内常规留置引流管，认为这样可以减轻切口张力，减少切口附近血肿形成，从而降低感染风险[4-5]。但近年来随着人工全膝关节置换技术的进步和对术后快速康复的重视，有学者开始尝试术后不留置引流管，发现这样可以有效减少术后失血量[6-7]。同时也有研究证实人工关节置换后是否留置引流管，对术后切口血肿形成、切口感染及其他并发症的发生率无明显影响[8-9]。基于此，本研究回顾性分析93例人工全膝关节置换患者的临床资料，旨在探讨术后关节腔内留置与不留置引流管对术后失血量及膝关节功能的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2015年3月—2019年8月因膝关节骨关节炎在我院行单侧人工全膝关节置换术患者93例。纳入标准:①原发性膝关节骨关节炎患者；②首次单侧置换者。排除标准:①双侧同时置换或膝关节翻修手术者;②膝关节严重畸形者。将2015年3月—2017年7月术后放置引流管的32例设为引流组，将2017年8月—2019年8月术后不放置引流管的61例设为非引流组。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0．05)，具有可比性。见表1。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2手术方法 两组均由同一副主任医师完成手术，术中采用全身麻醉，术中不用止血带，术前予氨甲环酸1 g静脉滴注；取膝关节前正中切口，依次切开皮肤及皮下各层，由髌骨内缘切开髌骨支持带进入膝关节。切除前后交叉韧带、内外侧半月板、咬除胫骨平台及股骨髁部增生骨赘，仅切除影响髌骨活动的部分髌下脂肪垫，常规行胫骨平台截骨，股骨开髓定位后行股骨髁部多平面截骨，修整髌骨边缘并行去神经化处理。安装股骨和胫骨假体试模复位并调整屈伸间隙、内外间隙平衡，试模复位后行无拇指试验，评估髌骨轨迹，评估满意后常规安装膝关节假体。全部采用固定平台骨水泥假体(GEMINI SL FIXED PS假体，LINK公司生产)。冲洗后关闭切口。引流组关闭切口前在膝关节外侧留置一条引流管；非引流组则不留置引流管，直接关闭切口。

1.3术后处理 两组术后予氨甲环酸1 g静脉滴注，术后8 h予低分子肝素5000 U抗凝(次日改为2500 U、每日两次)，并予双下肢气压泵；引流组术后夹闭引流管4 h，48 h后拔除引流管，分别于术日、术后第2日、术后第4日复查血常规；两组术后麻醉恢复后始行股四头肌收缩及直腿抬高锻炼，术后第2日行辅助膝关节活动，借助助行器下地行走。

1.4观察指标 比较两组术日(术后4 h)、术后第2日、术后第4日血红蛋白、红细胞压积水平；并通过Gross方程计算总失血量，总失血量=血容量×(置换前红细胞压积-置换后红细胞压积)[10]。观察并记录两组术后关节肿胀程度，测量术后5 d与术前髌骨上缘10 cm大腿周径差值；术后1、2、4 d疼痛视觉模拟评分法(visual analogue scale， VAS)评分，该评分用0～10分表示，0分代表无痛，10分代表最痛[11]；术后3 d行B超检查比较两组下肢静脉血栓形成情况及术后皮肤淤斑情况；出院时膝关节活动度(使用角度测量仪测量)和美国纽约特种外科医院(hospital for special surgery, HSS)膝关节功能评分。

2 结果

2.1两组术后血红蛋白、红细胞压积及总失血量比较 非引流组术后第2日、第4日血红蛋白、红细胞压积减少程度均明显低于引流组，且非引流组术中总失血量明显少于引流组，差异均有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。见表2。

表2 人工全膝关节置换术后放置和不放置引流管两组术后血红蛋白、红细胞压积及总失血量比较

2.2两组术后疼痛、关节肿胀程度、膝关节活动度、HSS评分及下肢静脉血栓形成、皮肤淤斑情况比较 两组术后VAS评分、关节肿胀程度、膝关节活动度、HSS评分比较差异无统计学意义(P>0．05)，见表3。术后下肢静脉血栓形成率非引流组为3.3%(2/61),引流组为3.1%(1/32)，差异无统计学意义(χ2=1.251，P=0.120)；术后皮肤淤斑发生率非引流组为21.3%(13/61)，引流组为18.8%(6/32)，差异无统计学意义(χ2=1.856，P=0.217)。

表3 人工全膝关节置换术后放置和不放置引流管两组术后疼痛、关节肿胀程度、膝关节活动度、HSS评分比较

3 讨论

对于晚期膝关节骨关节炎患者治疗较困难，而人工全膝关节置换的治疗效果得到了大家的认可，大部分学者认为其是治疗严重畸形骨关节炎的唯一令人满意的方法[12]。即便如此，临床实践中仍存在不少问题未得到彻底解决，从而影响膝关节置换的手术效果，其中术中术后出血、关节功能恢复是全膝关节置换后亟待解决的问题。有学者认为在早期接受全膝关节置换术后关节腔内常规放置引流管并于术后24～48 h拔除，可以减少关节内积血，从而促进伤口愈合，有利于术后膝关节功能的恢复。但与此同时，也有学者发现留置引流管会破坏膝关节腔的密闭性，降低关节腔内压力，导致大量血液持续渗出，引起患者失血量明显增加；同时留置引流管限制了患者的关节活动，不利于术后快速康复。鉴于此，目前很多学者提出全膝关节置换术后可以不放置引流管。董盼锋等[13]研究显示，放置引流管会增加关节置换术后出血量，影响患者的早期康复训练，但对远期膝关节功能恢复无明显影响。Wang等[14]对膝关节置换患者进行了术后留置与不留置引流管的对比研究，结果发现放置引流管会影响患者术后早期康复，不放置引流管患者术后康复时间短、功能恢复好，治疗效果更满意。Watanabe等[15]认为术后不应放置引流管，因引流管可使膝关节与外界相通，影响关节无菌环境，继而增加关节感染的发生率，影响治疗效果。本研究也证实引流组与非引流组置换术后血红蛋白、红细胞压积减少程度有统计学意义，非引流组总失血量要明显少于引流组。究其原因，可能是置换术后不放置引流管，并行加压包扎，术后出血大多积聚在关节腔内，使关节腔内压力增高，压迫骨面及软组织内毛细血管，从而起到止血作用，减少术后出血量[16]；而引流组则因引流管的存在，使关节腔与外界相通，使得关节腔内压力持续较低，同时引流管多处于负压抽吸状态，不利于止血，从而使膝关节内持续出血，致使失血量较非引流组明显增多。

Holt等[17]通过对人工全膝关节置换患者的临床研究发现，全膝关节置换后引流组仅39%的患者出现皮肤淤斑,非引流组患者出现皮肤淤斑的比例高达69%,引流组明显低于非引流组。而我们的研究显示：引流组与非引流组皮肤淤斑出现率无明显差别，我们认为皮肤淤斑的出现与隐性失血有关，随着引流管的拔出，引流组与非引流组同样处于封闭环境，因而造成皮肤淤斑发生率无明显差异。此外本研究还显示：两组术后疼痛、关节肿胀程度、下肢静脉血栓形成率、出院时膝关节活动度及HSS评分比较差异并无统计学意义。

综上所述，人工全膝关节置换后关节腔内不放置引流管可以有效减少患者总失血量，并且不会增加术后肿胀、疼痛程度，也不会增加下肢深静脉血栓形成、皮肤淤斑的发生率，同时因无引流管的羁绊，可早期行功能锻炼，以促进膝关节功能的快速恢复。