面动脉穿支皮瓣血管解剖研究及其临床应用

面部皮肤软组织缺损临床十分常见，多由面部外伤、感染、畸形及肿瘤等导致[1]。既往临床常以邻位皮瓣修复为主治疗因上述原因导致的面部皮肤及软组织缺损，但存在供区破坏大、皮瓣转移困难、分期手术等缺点[2]。随着“皮瓣经济学”理念的提出，穿支皮瓣应运而生，其极大减轻了供区畸形的发生，提高了修复效果[3]。2005年，Hofer等[4]首次运用面动脉穿支皮瓣(facial artery perforator flap, FAPF)治疗面部皮肤及软组织缺损，获得巨大成功，因其具有皮瓣移位及设计灵活、皮瓣质地菲薄、供区损伤小、外观满意、与面部其他部位质地及颜色相近、手术操作相对简便、保留供区功能和外形、成活率高、无需分期手术等优点，在面部软组织缺损修复中已广泛应用[5]。为使临床医生更好地应用FAPF，使患者受益，现复习文献总结FAPF的供血血管解剖及临床应用特点如下。

1 皮瓣移植发展历程

皮瓣移植的诞生对整形外科来说有着里程碑式的意义[6-7]。皮瓣移植具体发展历程如下:①局部皮瓣:20世纪初临床皮肤修复开始应用局部皮瓣，在长期临床实践中总结出皮瓣形态和缺损大小是影响皮瓣成活的关键因素，但当时尚缺乏任何皮肤血供方面的理论支持[8]。②随意皮瓣：20世纪中期出现了随意皮瓣,其血供来自真皮下或筋膜下血管网，成活受其设计长宽的制约[9]。③轴型皮瓣：20世纪70年代初,皮瓣发展史上出现了重要突破。汪利东[10]发现使用轴型皮瓣后成活面积明显增加。④肌皮瓣和筋膜皮瓣：20世纪80年代初肌皮瓣和筋膜皮瓣问世，二者血供丰富，但切材时会导致供区明显畸形甚至肌功能丧失,而且皮瓣臃肿导致无法达到满意的外观要求。⑤穿支皮瓣：20世纪80年代后期Koshima将由一支穿支血管供血的皮瓣命名为穿支皮瓣，此后穿支皮瓣在临床广泛应用，应用过程中发现其极大降低了供区畸形的发生率,增强了修复效果,达到了最佳的功能和外观效果[11]。

2 FAPF供血血管解剖特点

2.1鼻唇沟穿支皮瓣 面动脉及其分支为面部鼻唇沟区皮肤主要供血来源，面动脉经下颌骨下缘、咬肌前下角进入面部后迂回上行，再通过口角外侧至鼻唇沟后上行，至鼻翼下缘外侧汇入内眦动脉，并与眶下动脉和眼动脉鼻梁支吻合。因鼻唇沟区的面动脉穿支沿主干轴型分布，故其皮瓣设计时应以内眦下方1.5 cm处至口角水平为界，血管蒂取自面动脉上下端[12]。

2.2口周穿支皮瓣 口周区面动脉距离起始点2～6 cm分出多个穿支，口周穿支血管长度约2.5 cm，直径约1.2 cm，为增加血管蒂长度及旋转半径可追踪至穿支血管由面动脉的发出点。

2.3颏下动脉穿支皮瓣 颏下动脉血管主干长2～7 cm，是面动脉颈部最大分支，供应范围广。颏下动脉源于面动脉，起于下颌骨下缘，后经下颌舌骨肌转向下颌缘，与下唇动脉、颏动脉吻合于下颌表面，共有1～4支皮肤穿支穿出颈阔肌后分布于皮下[13]。

2.4颞浅动脉额支及顶支皮瓣 颞浅动脉自耳前发出后上行，于耳郭上缘分出顶、额两支。颞浅动脉顶支于耳郭上缘向后上方分布并与耳后动脉广泛吻合[14]。颞浅动脉额支又分为额眶支和额顶支，前者与内眦动脉等面动脉分支形成眶周环形网，后者与眶上动脉、滑车上动脉等血管形成额部吻合网[15]。

2.5逆行颞浅动脉皮瓣 逆行颞浅动脉皮瓣的穿支血管为颞浅动脉耳屏前穿支，其穿出SMAS筋膜后分为2～3支，向下分布于耳屏前下方皮肤和皮下组织[16]。颞浅动脉额、顶支与面动脉、眶上动脉、滑车上动脉广泛吻合为逆行颞浅动脉皮瓣血供基础。

2.6眼轮匝肌皮瓣 眼轮匝肌皮瓣供血血管为内眦动脉与颞浅动脉额眶支在眶周形成的血管网，供血方式为节段性供血，穿支较为细小[17]。

3 设计原则

面部血供丰富，有丰富的血管网，保证了FAPF的应用灵活性[18]。术前采用彩超、磁共振血管造影及CT血管造影等血管定位技术在最靠近面部缺损部位寻找适合的穿支血管，再依据患者个体情况，根据面部缺损的大小、部位、形状等情况，并以穿支血管深部发出位置为旋转点设计1个或多个FAPF进行组织修复[19]。皮瓣以完全覆盖损伤部位为宜，颜色、质地及厚度应与病区皮肤相近。在保证面部美观及皮肤功能正常的前提下，尽最大可能保留穿支血管周围皮下脂肪，越多越好，以防皮瓣静脉回流不畅所致的皮瓣坏死发生[20]。

4 FAPF优点及不足

FAPF不但能最大限度保留主要的供区血管和肌肉，而且能尽可能减少对供区外形和功能的影响[21]。但在临床应用中却发现较多问题，如皮瓣制备技术复杂、手术操作时间长，吻合口栓塞、皮瓣坏死及供区损伤发生率高，且对于伴有老年基础疾病患者应用FAPF应谨慎，以防严重后果发生[22]。因此很有必要总结FAPF的优点及不足，以便临床针对性选择FAPF，使患者受益。

4.1鼻唇沟穿支皮瓣 因鼻唇沟穿支皮瓣供区瘢痕与鼻唇沟皮纹吻合，且较为隐蔽，故皮瓣切取时需避免损伤面神经浅支[23]；鼻唇沟穿支皮瓣有较多的皮下组织，易使受区皮肤臃肿，常需行二期修复手术，因此加大了对患者的损伤及经济负担[24]。

4.2口周穿支皮瓣 口周穿支皮瓣具有穿支血管分布广泛、设计灵活、切取面积相对较大等特点，多采用V-Y推进的方式进行皮瓣移植[25]。但由于口周穿支皮瓣穿支血管位置与面动脉主干邻近，会一定程度干扰彩超穿支血管定位，故术中需仔细分离穿支皮瓣穿支血管，并多次行彩超以确定穿支血管位置[26]。

4.3颏下动脉穿支皮瓣 颏下动脉穿支皮瓣临床应用具有如下优点：①穿支恒定，血供稳定：颏下动脉有1～4支穿支血管穿出颈阔肌供血，故颏下动脉皮瓣血供较稳定，移植后皮瓣成活率较高[27]。②皮瓣设计灵活：颏下动脉穿支皮瓣因不携带颈阔肌和二腹肌组织，薄且柔软，能旋转较大角度，因此设计及切取简便，活动性好[28]。③外观满意度高：颏下动脉穿支皮瓣能提供与缺损部位更相近的皮肤颜色和纹理，供区隐蔽，患者术后外观满意度高[29]。④手术安全性好：颏下动脉穿支皮瓣移植是目前临床治疗颜面部、口周及口腔内缺损或畸形的首选，具有对供区皮肤损伤小、手术风险相对较低等特点[30]。不足之处在于：①颏下动脉穿支皮瓣切取时需避免损伤面神经下颌缘支，闭合供区切口时需充分游离颈前皮肤[31]；②对带有胡须的男性颏下区皮肤缺损者不宜行颏下动脉穿支皮瓣移植[32]。

4.4颞浅动脉额支及顶支皮瓣 颞浅动脉额顶支皮瓣目前临床应用范畴较为广泛，刘安军等[33]研究显示，颞浅动脉额支皮瓣常用于修复上下睑的各类皮肤软组织缺损，而颞浅动脉顶支皮瓣常用于修复眉毛缺损。不足之处在于：①部分颞浅动脉额顶支皮瓣移植患者由于额部皮肤量较少，皮瓣移植后供区可能会残留有明显瘢痕；②Qassemyar等[24]研究指出，因颞浅动脉额顶支皮瓣旋转点为耳前颞浅动脉发出处，故需增加耳前附加切口解剖血管蒂；研究还指出颞浅动脉额顶支皮瓣的修复范围也受到一定限制。

4.5逆行颞浅动脉皮瓣 逆行颞浅动脉皮瓣临床应用具有如下优点：①血供稳定：逆行颞浅动脉皮瓣以颞浅动脉为蒂，血管蒂较长，穿支血管多且覆盖范围广，因此该皮瓣血供稳定[34]。②设计灵活且可同时行多部位修补：由于逆行颞浅动脉皮瓣存在2～3个穿支血管，因此可设计多个皮瓣，同时行上下睑多部位的缺损修复[35]。但缺点为：①影响外观：逆行颞浅动脉皮瓣移植时需增加血管蒂长度及旋转半径，且需在耳前至发际增加额外切口解剖血管蒂，后果为遗留较为明显的瘢痕。②皮瓣需留有一定的皮下组织：肖辉等[36]探讨逆行岛状皮瓣静脉回流机制发现，为保证皮瓣静脉回流，需在颞浅血管蒂周围留有一定的皮下组织。

4.6眼轮匝肌皮瓣 虽然眼轮匝肌皮瓣设计灵活且应用技术成熟，但是卫长荣等[37]研究指出因为眼轮匝肌皮瓣穿支血管较细小，移植时需连同眼轮匝肌一并切取，以防止移植后蒂部臃肿形成。再者眼轮匝肌皮瓣转移常需旋转皮瓣180°，会一定程度影响其静脉回流。

5 提高皮瓣成活措施

①当FAPF有多支穿支血管时，需保留1支动脉和静脉，显露后彻底止血并适当修整皮瓣，减轻皮瓣臃肿，做到皮瓣无张力覆盖[38]。②由于FAPF穿支血管细小，分离操作相对复杂，故应耐心钝性分离以免损伤穿支血管；并应留取适当长度穿支血管蒂，以免移植后蒂部扭曲或张力增大而使皮瓣成活率下降。③FAPF切取时动作需仔细、轻柔，必要时可在镜下处理，以减少皮下血管损伤[39]。④在不影响皮瓣蒂部旋转的同时，适当保留蒂部纤维脂肪组织，并术后行适当加压包扎，保证皮瓣良好静脉回流。⑤减少钳夹皮瓣，防止瘢痕出现及血管损伤导致皮瓣坏死。

近年来新兴的穿支皮瓣已广泛应用于面部皮肤缺损修复，极大改善了颜面部的修复效果，已成为修复重建外科的主要医疗工作[40]。通过本次系统的对FAPF供血血管解剖及临床应用情况进行综述，我们已经对FAPF的解剖定位及其供应皮肤范围有较清楚的认识，但术前如何更加精确定位穿支血管，如何设计有一定的感觉神经且血供丰富的穿支皮瓣，以及修复后皮瓣的静脉回流机制等，还有待更深入的研究。综上，FAPF设计灵活，易于切取，血供稳定，极大减少了对供区外观和功能的影响，术后患者外观满意度高，可用于修复各种面部皮肤缺损，临床医生应掌握好各种穿支皮瓣的最佳使用方法，更好地造福患者。