Prader-Willi综合征误诊为单纯隐睾临床分析

赵新鸿，李方龙，李 刚，邱建宏

Prader-Willi综合征(Prader-Willi syndrome, PWS)是一种父源染色体基因缺陷所致的遗传性疾病，最早由Prader等[1]于1956年报道。国外研究显示，PWS发病率为1/5000～1/15 000，病死率约为3%，且无明显种族差异。我国目前尚缺少PWS流行病学数据[2-3]，其临床表现较为复杂，主要临床特征为新生儿发育迟缓、行为异常、肌张力较低、喂养困难；而婴幼儿期主要表现为身材矮小、食欲亢进、性腺功能减退、肥胖、睡眠障碍、特殊体貌特征等。PWS患者由于存在性腺功能低下，通常于出生时即表现出外生殖器发育不良，男婴阴囊发育不全、隐睾。由于部分患儿出生时无特殊面容及其他外观异常，临床医生易误诊为单纯隐睾。我院2016年1月—2020年8月收治12例伴双侧隐睾的PWS患者，其中2例误诊为单纯隐睾，现复习相关文献探讨PWS临床特点及误诊原因，以期提高临床医生对该病的认识。

1 病例资料

【例1】男，2岁。因双侧阴囊空虚1年7个月入院。患儿自出生父母发现其双侧阴囊空虚，后随年龄增长，偶可见双侧睾丸下降至阴囊，无排尿异常，入当地医院行超声检查提示双侧隐睾，睾丸位于双侧腹股沟区，当地医院泌尿外科医生建议定期观察，必要时行手术引降睾丸至阴囊内。为求进一步诊治来我科就诊，门诊查体后不除外PWS，建议入上级医院行基因学检查，后检查结果提示PWS。本院门诊予生长激素治疗1年。查体示：颅骨稍长，前额较窄，五官发育正常，身高发育正常，身高90 cm，体质量12 kg。可直立行走，较缓慢，双足有轻度内翻；反应正常，语调正常，检查配合；阴茎短小，双侧阴囊空虚，两侧外环口均可触及卵圆形肿物，质地中等，活动度良好。医技检查：①基因学检查结果患儿家属遗失；②超声检查示：左侧腹股沟区可探及12.5 mm×5.5 mm低回声，右侧腹股沟区可探及10.7 mm×5.1 mm低回声；③激素检查示：促卵泡生成素1.36 mU/ml(正常)，促黄体生成素<0.1 mU/ml(低)，雌二醇35.6 pg/ml(正常)，泌乳素8.67 ng/ml(正常)，总睾酮<0.69 nmol/L(低)，雄烯二酮0.37 ng/ml(低)。给予双侧高位隐睾引降固定术，术后随访恢复良好，复查超声见睾丸无明显异常。

【例2】男，3岁。因双侧阴囊空虚3年入院。患儿自出生父母发现其双侧阴囊空虚，伴阴茎短小，无排尿异常，当地医院泌尿外科诊断为双侧隐睾，建议定期观察1年。后入省级医院就诊不除外遗传学疾病，遂入北京某三甲医院行基因学检查考虑PWS，未行任何治疗。后随年龄增长，睾丸仍未下降至阴囊，且阴茎较同龄人短小。为求进一步诊治来我科。查体：外观特别，耳朵小，腭弓高，杏仁眼，小嘴，薄嘴唇，两侧嘴角稍下斜，鼻梁塌陷，身高85 cm，体质量18 kg，体态偏胖，反应迟钝，食欲亢进，言语不清，仅可发“爸爸、妈妈”音，且口齿不清。可直立，可缓慢前行1 m，无法长时间行走，双足发育正常；阴茎短小，双侧阴囊空虚；左侧腹股沟区可触及疑似睾丸组织，质地中等，活动良好，右侧腹股沟区未触及类睾丸组织。医技检查：①基因学检查：15号染色体基因突变：chr15q11.2q13.1区域发生5313 Kb缺失，为致病性变异;②超声检查示：左侧腹股沟区可探及约1.1 cm×0.5 cm低回声，右侧腹股沟区未探及明显睾丸回声;③激素检查示：促卵泡生成素0.84 mU/ml(正常)，促黄体生成素<0.1 mU/ml(低)，雌二醇41.5 pg/ml(正常)，泌乳素9.72 ng/ml(正常)，总睾酮<0.69 nmol/L(低)，雄烯二酮<0.3 ng/ml(低)。行左侧高位睾丸引降固定术，右侧行睾丸探查术，腹股沟区未见睾丸及精索组织，可见精索鞘膜，向腹侧分离精索鞘膜后到达腹腔，内环口处腹腔周围未见睾丸组织。考虑患儿较小，睾丸小，腹腔CT探查睾丸诊断率较低，且腹腔手术探查创伤较大，与患儿父母沟通后，结扎左侧精索鞘膜，术后定期复查，待患儿较大后择期复查腹腔CT或行腹腔探查术。

2 讨论

2.1PWS临床特点 父源染色体15q11.2q13区域印记基因功能缺陷是PWS主要的遗传特点(亚洲人群约占80%)[4-6]。性腺功能低下及生长激素缺乏是PWS最常见的内分泌代谢异常表现[7-8]，同时部分患者可表现为下丘脑垂体功能异常，促甲状腺激素及游离甲状腺素降低，肾上腺激素分泌不足，以及糖耐量异常。PWS临床表现会随患儿年龄的增长而呈现出时序化的临床特点[9-10]，涵盖了生长、发育、代谢等多个方面，出生时或随年龄增长会逐渐显现出特殊面容，如前额较窄、嘴小、上唇较薄、嘴角下斜、鼻梁窄、耳位较低，部分患者可出现手足偏小。由于患者性腺发育异常，出生时外生殖器会有发育不良表现，男婴会有阴囊小，色浅，阴囊内睾丸缺如，阴茎小，隐匿型阴茎；女婴可出现阴唇及阴蒂缺如或发育不良。患儿于胎儿期可表现为胎动少，出生后活动少，哭声弱，反应差，随年龄增长，可表现为肌张力减退，行走时间较同龄人推迟，并且身高较为矮小。PWS诊断主要以症状学诊断为主，极易受到年龄、病程、家庭条件等外在因素影响，易致漏诊或延误诊断，因此基因诊断对于PWS的确诊至关重要。

2.2鉴别诊断及防范误诊措施 PWS需与单纯隐睾相鉴别。隐睾症是男性生殖系统常见的先天性疾病，包括睾丸下降不全、睾丸异位和睾丸缺如。隐睾多为单侧发病,双侧发病的概率为10%～25%[11]。隐睾的诊断除正常查体外，阴囊超声是临床首诊的第一选择，其明确睾丸位置的成功率为21%～76%，CT约为60%，MRI则为42%～92%[12]。但是对于萎缩的睾丸组织来说，无论何种影像学检查，均不能提供较高的诊断准确率。隐睾可于出生后6个月内自行下降至阴囊，之后自行下降的可能性逐渐降低，1岁后已无可能自行下降，而隐睾与成人睾丸肿瘤的发生密切相关，隐睾患者发生睾丸恶性肿瘤的风险为正常睾丸者的2～8倍[12]。隐睾的治疗方案包括人绒毛膜促性腺激素或促黄体生成激素释放激素治疗，以及高位隐睾引降固定术、腹腔镜下高位隐睾下降术等。早期治疗对于隐睾患儿提高生育能力及预防睾丸恶变有积极意义。由于PWS患者通常合并性腺发育不全，临床接诊时应详细查体，并且追问患者病史，对于存在隐睾者，需全身查体，观察对答反应及外观有无异常。

2.3误诊原因分析及治疗 本文2例均因当地医院医生未详细查体，未详细询问病史，加之本病少见，部分医生对其缺乏认识，而误诊为单纯隐睾。PWS患者生长发育过程中存在多方面问题，仅依靠单一的干预治疗并不合理，需针对不同患者制定个体化治疗方案，以达到最佳效果[13-17]。如婴幼儿期解决喂养困难的问题，应用生长激素治疗发育缓慢问题，以及控制体质量、能量摄入防止出现糖尿病和心血管事件等，对于男性青春期后可应用性激素促进男性第二性征发育。如患者合并隐睾，需早期行睾丸引降固定术，以减少未来睾丸恶变可能。本文例1于我院早期行生长激素治疗，应答、反应及行走能力明显提高，外貌发育基本正常，身高、体质量正常，双侧睾丸引降固定术后恢复良好，术后1个月查体睾丸位置良好，超声见睾丸血供良好，现于我院康复科继续行功能康复训练；例2因误诊时间较长，术前未行生长激素等内分泌治疗，应答、反应及肌张力明显差于同龄幼儿，且右侧睾丸未见，不除外缺如或萎缩可能，左侧高位睾丸引降固定术后1个月查体睾丸位置良好，现于我院儿科行相关激素治疗。

综上所述，PWS早期行睾丸引降固定术对于预防患儿成年后睾丸肿瘤的发生具有重要意义，而早期鉴别PWS与单纯隐睾，可使PWS患儿能较早接受相关激素补充及其他个性化治疗，有助于提高患儿的存活率及生存质量。