心力衰竭患者并发甲型流感的临床和实验室特征分析

李志强，吴正霞，陈 凯，帖怡凡，刘 睿，刘金莉，李亚洁

（宝鸡市中心医院a.呼吸与危重症医学科；b.心内科，陕西宝鸡 721008）

流行性感冒（简称流感）是由流感病毒引起的一种传染性强、发病率高的急性呼吸道传染性疾病，其中甲型流感病毒易变异，传染性最强，可导致大范围流行，并能引起严重并发症及导致死亡。自2009年甲型H1N1 在全球大流行以来，中国内地逐渐进入甲型流感（简称甲流）流行期，感染人数较前明显增加，重症病例也有所增多[1]。心血管系统疾病（高血压除外）人群为流感重症的高危人群[2]，尤其心力衰竭患者在感染流感病毒后心衰加重，死亡风险增加。本研究收集宝鸡市中心医院呼吸与危重症医学科2018年10月～2020年5月收治的心血管系统疾病并发甲流患者临床资料，分析心力衰竭和非心力衰竭患者合并甲流后临床及实验室特征的差异，以提高基层临床医生对心血管疾病患者并发甲流的警惕性及诊疗能力。

1 材料与方法

1.1 研究对象 收集2018年10月～2020年5月于宝鸡市中心医院呼吸科住院的心血管系统疾病（高血压除外）并发甲型流感患者血标本及临床资料。入选标准：①有冠心病、扩张型心肌病、心肌炎、慢性心功能不全等心血管系统疾病病史（高血压除外）；②心衰诊断符合《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》；③流感及重症、危重症流感诊断均符合我国卫生健康委员会制定的《流行性感冒诊疗方案（2018年版）》诊断标准，所有患者流感病毒核酸检测阳性。排除标准：①长期服用免疫抑制剂、血液系统疾患等免疫功能低下人群；②其他流感样症状患者；③妊娠期妇女。

1.2 仪器与试剂 甲型流感病毒核酸检测试剂盒（中山大学达安基因有限公司），日本SYSMEX 血细胞分析仪，全自动化学发光免疫分析仪（雅培），罗氏Cobas c 701 生化分析系统。

1.3 方法 收集患者的一般资料，包括性别、年龄、最高体温、发热天数、住院天数、是否并发肺炎、APACHE-Ⅱ评分，并按照是否并发心力衰竭分为心力衰竭组及非心力衰竭组，所有患者采集静脉血通过日本SYSMEX 公司血细胞分析仪进行血细胞分析，全自动化学发光免疫分析仪检测PCT，生化分析系统检测CRP，AST，ALT，TBIL，DBIL，IBIL，BUN，Cr。

1.4 统计学分析 采用SPSS22.0 统计软件进行数据分析，计量资料呈正态分布用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验；非正态分布的计量资料以中位数（四分位数间距）[M(Q1,Q3)]表示，组间比较采用Wilcoxon W 检验；计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 心力衰竭组与非心力衰竭组临床特征比较 见表1。收集57 例患者，其中男性35 例，女性22 例，年龄41～88 岁，心力衰竭组(n=22)与非心力衰竭组(n=35)比较，年龄大，并发肺炎比例高（77.3% vs 45.7%），住院时间长，APACHE-Ⅱ评分高，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 心力衰竭组与非心力衰竭组实验室结果比较见表2。与非心力衰竭组比较，心力衰竭组PCT，CRP 明显升高，TBIL，DBIL，Cr，BUN 表达水平也有不同程度升高，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。

3 讨论

流感病毒感染与各类心血管疾病（cardiovascular diseases，CVD）相关不良结局具有相关性，可增加CVD 恶化的风险，并导致CVD 患者冬季死亡率的增加[3-4]，而心力衰竭(以下简称心衰)是各种原因引起的心脏疾病发生发展的终末阶段，感染流感病毒后病情可能更重，因此早期识别及诊断尤为重要。本研究中2 组患者感染甲流病毒后均出现发热症状，白细胞数在正常范围，中性粒细胞比例略有升高，不同的是心力衰竭组CRP，PCT 水平明显高于非心力衰竭组。CRP 是一种急性时相反应蛋白，在各种急性感染、炎症、组织损伤时水平明显升高，其受年龄、性别、身体状况影响较小，而病毒感染时一般不升高。PCT 与感染和脓毒症的相关性较高，其升高水平与病情严重程度及患者预后密切相关，目前主要用于细菌感染性脓毒症的诊断、分层、治疗监测和预后评估，病毒性疾病感染时PCT 不增高或仅轻度增高[5]。本研究中心衰组患者CRP，PCT水平均高于非心衰组患者。一方面心衰患者存在肺循环淤血，继发机体代谢异常、免疫力差[6]，流感病毒侵入机体后破坏气道上皮屏障、诱发气道免疫功能失调[7]，从而继发细菌感染并容易出现脓毒症，导致CRP 及PCT 的升高，这也是心衰组患者肺炎比例明显升高的原因；另一方面，当患者发生心力衰竭后血管内皮功能受到病原菌的损害导致炎症因子的大量释放，致使机体心肌细胞凋亡，患者出现血管扩张及心肌抑制后活性增强，机体中一系列的炎症反应被激活，CRP 及PCT 水平也可明显升高[8]。

在心衰的状态下，患者容易并发肝功能异常，这是由于一方面心脏回流减少，肝脏被动充血，导致肝脏淤血;另一方面，由于心脏输出量减少，肝脏灌注不足，导致肝细胞缺血受损，AST，ALT等酶升高。而在本研究中发现，心衰组的TBIL，DBIL 表达水平较非心衰组的高，且有统计学差异，而二组间的转氨酶水平无统计学差异，这可能与血红素氧合酶/一氧化碳（HO/CO）-胆红素系统对机体的保护机制有关。胆红素有强大的抗氧化能力，可以有效地清除氧自由基,使机体处于氧化-抗氧化的平衡状态，但是胆红素远远超过正常水平(＞34.2μmol/L)时，就会增加呼吸系统疾病死亡的危险性[9]，也有研究表明胆红素的水平与心室的舒张功能呈负相关[10]，其变化水平可预测心力衰竭患者的预后[11]，所以CVD 并发流感患者TBIL，DBIL 的升高提示预后可能更差。本研究同时发现心衰组与非心衰组之间Cr，BUN 存在统计学差异。这是由于心衰时的血流动力学异常同样可以导致肾脏淤血、灌注不足，引起肾小球滤过率下降，尿素氮及肌酐升高。但是由于肾功能的恶化可导致水钠潴留、激活肾素-血管紧张素醛固酮系统，使血压升高、心肌肥厚及间质纤维化，同时酸中毒、毒性代谢产物等对心肌细胞产生毒害作用，加重心功能衰竭，导致病死率明显增加[12]，因此，心衰组的流感患者有肾功能异常者预后更差。由于心衰组并发流感更易出现脓毒症、肝肾功能异常，在对病情的严重程度评估中，心衰组较非心衰组APACHE-Ⅱ评分更高(14.13±1.84 vs 7.92±4.38)，住院时间长(11.29±5.88 天 vs 9.40±4.60 天)。

此外，心力衰竭组与非心力衰竭组比较，年龄偏高（69.77±10.83 岁 vs 54.17±16.31 岁），差异有统计学意义（P＜0.05），这是由于老年患者各器官功能下降，免疫功能低下，流感感染后可通过多种途径使其病情恶化，例如促使机体产生肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-alpha，TNF-α）和白细胞介素-1β（interleukin-1 beta，IL-1β）等炎症因子，损害心肌以及抑制心肌收缩能力[13]，增加机体的代谢需求，加重心脏负荷等，最终导致心功能衰竭甚至多脏器功能障碍。

综上所述，心力衰竭患者并发甲型流行性感冒后并发肺炎及脓毒症风险高，易造成肝肾功能损伤，病情危重，住院时间长，但本研究样本量少，尚需更大样本量及前瞻性的研究结果来证实。