加长柄人工全髋关节置换治疗高龄股骨转子间骨折合并股骨头坏死的临床疗效分析

王洪平，杨晓琴，陶崎峰，兰玉平

（攀枝花市中心医院，四川攀枝花 617000）

目前我国逐步进入老龄化社会，随着社会的发展和人民生活水平的提高，高龄人口数量逐渐增多，髋部骨折的患者也呈逐步上升的趋势，股骨转子间骨折的患者在老年髋部骨折中比较常见。而股骨头坏死在临床上症状不一，部分Ficat分期Ⅲ~Ⅳ期患者并不会出现明显疼痛或仅轻微疼痛，而以髋关节活动受限为主，因而不会积极就医，这部分患者髋关节活动度往往较差，患者活动不灵活，更容易出现摔伤而致髋部骨折。然而，在临床上对于股骨转子间骨折合并股骨头坏死的患者治疗方案并不统一，一些专家建议先一期行骨折复位内固定术，二期待骨折愈合后再次行人工全髋关节置换术；而另一些专家建议同期行骨折复位及人工髋关节置换术。对于上述两种方案何种为优并没有统一定论。本研究回顾性分析攀枝花市中心医院骨科同期行加长柄人工全髋关节置换术的临床疗效，效果良好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取攀枝花市中心医院骨科2015年1月至2018年7月期间采用加长柄人工全髋关节置换术治疗股骨转子间骨折合并股骨头坏死患者21例，年龄65~80岁，平均年龄（73.0±4.31）岁；男性7例，女性14例；左侧12例，右侧9例；股骨头坏死Ficat分期：Ⅱ期1例，Ⅲ期10例，Ⅳ期10例，其中髋关节Harris评分优1例，良2例，中9例，差9例；股骨转子间骨折改良Evans分型：ⅡA型5例，ⅡB型7例，Ⅲ型9例；采用进口加长柄（施乐辉Echelon）人工关节8例，采用国产加长柄（爱康瓦格纳）人工关节13例；采用金属-高交联聚乙烯界面16例，采用陶瓷-高交联聚乙烯界面5例；骨折内固定物进口钛缆6例，普通钢丝内固定15例；进口人工关节联合进口钛缆内固定5例，国产人工关节联合进口钛缆内固定1例。

1.2 纳入标准及排除标准

1.2.1 纳入标准 ①股骨转子间骨折合并股骨头坏死患者；②患者年龄≥65岁；③股骨头坏死Ficat分期Ⅱ~Ⅳ期患者；④改良Evans分型Ⅱ型及Ⅲ型患者。

1.2.2 排除标准 ①Ficat分期Ⅰ期患者；②改良Evans分型Ⅰ型患者；③患者由于其他原因不愿意同时行髋关节置换者。

1.3 手术方法 所有患者均采用全身麻醉，患者取侧卧位，常规消毒铺巾，作患侧髋部后外侧切口，逐层切开皮肤皮下组织，切断部分外旋肌群，切除部分关节囊，予以松解。显露出转子间骨折处，于股骨颈头下行股骨颈截骨，取出股骨头，探查证实股骨头坏死。依次用髋臼锉行髋臼成形，显露出软骨下骨，选择合适大小的髋臼假体置入，使髋臼保持外展45°，前倾20°，压紧，于后上方用螺丝钉2枚加强固定，安放内衬并击紧，保持高边在3点位置。保持患髋关节屈曲内旋90°，用股骨扩髓杆扩髓后，依次用股骨柄锉行股骨成形，用试模测试后，选择合适型号股骨柄假体保持15°前倾角置入股骨干髓腔，选择合适型号股骨头假体复位，见各向活动髋关节均较稳定，松紧适宜。再将股骨大转子及小转子骨折复位，满意后用钢丝或钛缆捆绑固定，同时取股骨头内松质骨植入转子间骨折处。彻底止血，大量0.9%氯化钠溶液冲洗创面，逐层缝合切口。

1.4 术后处理 术后8 h口服利伐沙班抗凝，术后第1天拔出引流管，术后1 d复查X线并鼓励患者扶拐下床活动行功能锻炼，术后2 d停用抗生素，术后7~14 d酌情出院，术后2周酌情拆线，术后常规扶拐部分负重行走8~12周。嘱患者术后1、3、6、12月返院复查。

2 结果

该组21例患者术后均取得随访，平均随访时间（14.0±1.2）月；所有患者术后股骨转子间骨折均取得骨性愈合，内固定钢丝或线缆均无断裂或松动现象，人工关节假体位置均良好，无松动、下沉、假体周围骨折等现象，髋关节活动均较手术前明显改善；Harris评分：优11例，良10例，均能达到生活自理并可以参加轻体力活动；所有患者对此次治疗均满意。

3 讨论

3.1 股骨粗隆间骨折合并股骨头坏死的治疗方案选择 随着老龄化进程的加快，高龄患者股骨粗隆间骨折的发病率也逐渐上升，据相关报道高龄股骨转子间骨折患者保守治疗死亡率较高〔1〕，而股骨头坏死患者由于髋关节活动受限、髋关节疼痛等原因致行走不稳，增加了患者髋部骨折的发生率。对股骨转子间骨折合并股骨头坏死的治疗方案的选择目前并没有统一标准。第一种方案为先行骨折复位内固定术，待骨折愈合后再二期行人工全髋关节置换术，内固定方法包括股骨近端解剖钢板、动力髋螺钉（DHS）、动力髁螺钉（DCS）、股骨近端防旋髓内钉（PFNA）等，该方案的优点在于：①手术时间相对较短；②单次手术花费较少；③与人工关节置换相比手术创伤相对较小。该方案的缺点主要有：①需要多次手术，加重患者的痛苦；②仅满足了骨折的固定，无法改善患者髋关节活动情况；③针对老年骨质疏松患者，不能满足患者早期下床活动的要求；④内固定松动、失效或骨折延迟愈合或不愈合等，需再次手术处理骨折可能〔2〕。第二种方案为同期行骨折复位固定及人工髋关节置换术〔3〕，该方案的优势在于〔4-7〕：①同时处理了患者的骨折及股骨头坏死问题，在满足骨折牢靠固定的同时能明显改善患者髋关节功能，避免了多次手术给患者带来的痛苦；②能满足患者早期下床活动，避免了长期卧床带来的危害；③早期下床能够缓解高龄患者由于疼痛及髋关节活动受限而引起的对行走的恐惧心理；④避免了单纯内固定失效、松动等问题；⑤加长柄内固定能够为骨折提供更早的初始稳定性。我们科室在长期临床实践中对该类患者均采取加长柄人工全髋关节置换术的方法，通过长期的临床实践观察，患者术后股骨转子间骨折均取得骨性愈合，内固定钢丝或线缆均无断裂或松动现象，人工关节假体位置均良好，无松动、下沉、假体周围骨折等现象；所有患者髋关节活动均较手术前明显改善，通过长期随访，患者及家属对治疗方案均较为满意。

3.2 手术操作技巧 高龄患者股骨粗隆间骨折多为粉碎性骨折，因而多数患者解剖参考标志缺失，对手术医师的技术及经验要求相对较高。该手术的难点在于骨折的复位及如何恢复患者下肢的长度。首先对于手术体位的选择，通常采用侧卧位，采用骨盆架固定患者，健肢屈曲，常规采用髋关节后外侧入路显露髋关节及骨折部位，术中常规切断臀大肌止点，充分显露大、小转子及股骨颈后方，手术切口应超过骨折端以远2 cm。其次先行髋臼侧假体植入，常规截骨，尽量保留股骨颈，若骨折粉碎，无法保留则可取出，依次行髋臼成形并植入髋臼假体。再次对于骨折的处理，先于骨折远端以远约0.5 cm采用钢丝或线缆进行预捆，这点在实际操作中很重要，可以避免术中进行股骨扩髓或植入股骨柄假体时导致骨折远端的进一步骨折，预捆钢丝或线缆根据情况手术结束时可不取出。紧接着行骨折复位，骨折复位可在巾钳辅助下尽量复位大小转子，植入股骨柄假体后以假体柄为支撑，进而选择钢丝或线缆固定骨折。对股骨大转子的固定我们通常采用“8”字钢丝或线缆固定联合环形捆扎的方法，经过临床实践证实该方法安全可靠。我们的经验在于先安装股骨头并复位髋关节，再行股骨大转子的复位固定，该操作的优势是避免了复位关节过程中导致已复位的骨折再次移位，需再次固定，从而延长手术时间及增加手术创伤。最后，取股骨头内松质骨植入转子间骨折处进行植骨。

本组21例患者均采取上述手术方法，临床疗效均满意，加长柄人工全髋关节置换术治疗高龄股骨转子间骨折合并股骨头坏死的方法一次性解决了骨折及股骨头坏死两个问题，是一种较为理想的治疗方案，从临床实践来看，该方法的临床疗效确切。