经阴道三维超声联合AMH预测原发性卵巢功能不全的应用现状

马海潮，柳忠锋（通讯作者）

（1滨州医学院 山东 烟台 264000）（2滨州医学院烟台附属医院超声医学科 山东 烟台 264000）

原发性卵巢功能不全（primary ovarian insufficiency, POI）指从不规则排卵到卵巢早衰（premature ovarian failure, POF）的一个连续过程，包括了所有非生理性卵巢储备功能下降的状态[1]。POI最突出的表现是卵巢本身的异常[2]，另有报道提出正确评价卵巢储备功能是人类辅助生殖技术成功的关键[3]。事实上约50%卵巢早衰患者仍有不同程度的功能卵泡残留，经治疗后可能会间歇性排卵，月经再次来潮，若能及早发现卵巢储备功能衰竭倾向并进行治疗，可在一定程度上延缓甚至逆转POI。因此，笔者主要对POI的经阴道三维超声及AMH检查进行综述。

1 经阴道超声在POI诊断中的应用现状

1.1 经阴道超声（transvaginal ultrasound, TVUS）

TVUS检查适用于所有盆腔组织检查，与常规腹部超声相比，其对细微结构的分辨力更高，不需要膀胱充盈即可进行检查，且对疾病的诊断具有早和准的特点[4]。白兰兰等[5]研究发现卵泡膜细胞过度增生并被成纤维细胞取代的现象可在POI卵巢中观察到。经阴道超声检查的高频探头可明确显示病变界限、窦卵泡计数（antral follicle count,AFC）及血流分布等，准确评价患者卵巢的体积、回声、纤维化程度及血流分布，对POI的诊断具有较高的准确性。陈士岭等[6]提出，应用卵巢最大平面的平均卵巢直径替代卵巢的体积进行测量，其数值与卵巢体积的相关性高达90%。TVUS除能测量卵巢体积外，还能检测到卵巢纤维条索状变化程度[4]，简单实用，有一定的指导和预测意义。赵美银[7]的研究中在卵巢储备功能下降时可探及卵巢间质部纤维化，部分AFC减少，提示POI早期的卵巢平均容积及AFC已与卵巢功能正常者有了明显差别，是监测POI灵敏的指标。刘建新[8]监测到卵巢早衰患者动脉血流信号稀少、纤细、流速较低,认为其血流动力学变化可反映卵巢的功能状态和血流灌注，是诊断POI的重要参数之一。TVUS检查作为无创快捷检查方式，二维声像信号的改变可为POI的临床诊断及治疗提供有效数据参考，是目前临床上诊断POI的主要方式。

1.2 经阴道三维超声（transvaginal three-dimensional ultrasound 3D-TVUS）

随着超声诊断技术的发展和成熟，三维超声体积自动测量技术（Vocal技术）及超声自动容积测量技术（SonoAVC技术）越来越多地应用于妇产科中。启动三维功能采集卵巢最大且血流丰富的纵切面存盘，应用这些新技术可将收集的三维信息自动处理图像和数据，根据需要进行分析。Vocal技术的主要优势是能显示3个相互垂直的切面，多角度立体化地展现卵巢内部结构，特别是明确组织纤维化程度及卵巢血供变化方面，参数测量更精准，且可重复性强，可基本真实地评估出组织体积。利用SonoAVC技术计算并标记每一个卵泡颜色，其自动多平面显示的特征有利于更准确地测量卵泡的大小和数目，可定量预测卵巢储备功能的下降程度[9]。卵巢储备功能是指对卵巢释放卵细胞的能力及其产出卵细胞质量的综合评估[10]。窦卵泡是成熟卵泡的前体，可反映卵巢的储备情况。相关研究表明AFCs在月经周期中保持相对稳定，可在月经周期的任一时期检测，其准确性一致，认为AFCs是能够预测妊娠结局的重要指标[11]。

同时比较了血清AMH检测及经阴道三维超声检查这两种方法在评估卵巢储备功能下降程度的能力，评估其灵敏度、特异度、准确度表明三维超声检查和血清AMH检测都是评估卵巢储备功能的重要方法，且两者的评估效能无显著性差异。而将两种检查方法联合评估时，其灵敏度、特异度、准确度明显高于两者单独使用，进一步揭示两者联合时具有更高的评估效能，可为指导个性化治疗方案提供有用的信息[9]。

经阴道三维超声作为一项简单、无创的检查技术，对卵巢功能下降程度的评估及POI的诊断都具有重要意义，然而在卵巢功能不全女性诊断及治疗过程中三维超声技术的应用仍然较少，目前主要还是采用二维超声来检查卵巢、卵泡各参数的变化。故而仍需要临床能够扩大样本量，进一步提高三维超声判断患者卵巢状态的准确性以及提供一个较为标准化的采样测量方法。

1.3 三维能量多普勒超声（three-dimensional power doppler ultrasound, 3D-PDUS）

3D-PDUS是在能量多普勒模式下应用三维重建技术检测卵巢基质血流情况，可获取卵巢血流灌注的各项指标，主要包括血管化指数（vascularization index, VI）、血流指数（flow index, FI）、血管血流指数（vascular flow index, VFI），并可测定卵巢的AFCs、卵巢体积等多项卵巢储备功能指标[12]。有学者[13]发现卵巢移植后其血管生成速度和密度可直接影响卵巢存活和功能恢复。认为卵巢功能依赖于血供是否丰富及血中含氧量，只有确保充足的卵巢动脉供血，才能保证卵巢激素的正常分泌，客观证实了卵巢血流的改变是影响卵巢功能的重要因素。刘三英等[14]研究表明3D-PDUS让我们能直观立体地观察卵巢血管树图，可有效反映整个卵巢血供情况，是最有价值的参数。水旭娟等[15]研究提出，将3D-PDUS应用于观察血流灌注及其与卵巢功能的相关性，与二维多普勒超声相比，3D-PDUS能探测到细小低速血流，基本不受夹角、伪差的影响。相关研究报道[16,17]提出AFC在卵巢储备功能评估中具有较高的预测价值，OV次之，VI、FI及VFI的预测价值较有限（其中VI对判定卵巢储备功能的潜力更大）。因此，对患者进行3D-PDUS检查时，多指标联合评估分析对POI早期诊断意义重大。但是关于卵巢内血管化指数、窦卵泡数等的定量研究尚缺乏统一标准，仍需进一步深入研究加以确定。

1.4 其他超声检查

超声新技术也逐渐应用于卵巢肿瘤的研究中，超声造影显示细小血管及低速血流的效能更好，弹性成像技术对于组织纤维化程度、弹性程度的检测具有更高的价值。但目前在卵巢功能不全的诊断以及疗效评价方面应用较少，需进一步扩大样本量予以研究。

2 血清抗米勒管激素(anti-Müllerian hormone，AMH)

AMH主要是由直径为4～8 mm的小窦卵泡表达，在组织生长和分化的调节中发挥重要作用，检测方便。Marca等[18]在416例健康查体的年轻女性中发现AMH中位数每年会减少0.16 ng/mL左右，直至绝经前5年无法测出。其随着年龄的增长而稳步下降的特点反映了AMH是早期检测卵巢储备功能下降的一个有前途的参数。有研究[16]表明卵巢功能下降早期血雌二醇水平呈波动不稳定状态，对卵巢储备功能下降的评估意义不大；随着机体卵巢激素分泌进一步下降，卵泡刺激素/黄体生成素持续升高提示可能存在卵巢储备功能减退，各血液指标比较反映了AMH比其他参数能更早反映卵巢储备功能的下降。同时，AMH水平稳定性及检测的客观性，可以在月经周期任一时间检测[11]。目前认为，AMH和AFC是评估卵巢储备功能最好的指标，且产出卵泡的数量也和AMH水平相关[19]。AMH仅能检测卵子的数量，不能预测卵子的质量。目前该激素检测已广泛应用于临床，单纯用AMH评估卵巢功能有一定的局限性，从而降低了其可靠性[20]。因此，建议采用多项指标联合检查的方式对卵巢储备功能进行评估，以提高整体的准确性、可靠性。

综上所述，经阴道超声检查可对卵巢病变界限、纤维化条索及血流分布评估，对POI的初步预测有一定的应用价值；经阴道三维超声检查对卵巢体积、卵泡大小及数量的评估价值较高；三维能量多普勒超声检查显示病灶血管的空间三维结构，还可以评估病灶内血管化指数，对POI患者卵巢的血流变化具有更好的预测价值。因此，经阴道超声检查及三维技术的应用联合血清AMH是目前最优的无创性卵巢功能评估方式，是POI的临床诊断及评估其下降程度的重要检查方法。