超声在多胎妊娠中的应用进展

覃桂灿，杨水华（通讯作者）

（广西壮族自治区妇幼保健院超声科 广西 南宁 530000）

多胎妊娠是人类妊娠中的一种特殊现象,自然妊娠率在2%左右[1]，20世纪初以来，随着辅助生殖技术的日益成熟及普遍开展，多胎妊娠率增高[2]，根据美国统计结果显示使用生殖技术助孕后多胎妊娠率为46.0%[2]，异常胎儿的发生率也明显增高并高于单胎妊娠[3]。多胎妊娠胎儿宫内治疗技术的广泛应用，多胎妊娠的诊断与宫内治疗离不开超声，本文就超声在多胎妊娠诊治中的应用简述如下。

1 多胎妊娠的超声诊断

一次妊娠同时怀有两个或以上的胎儿称为多胎妊娠，以双胎多见[4]，三胎及以上较少见。超声是目前早期诊断多胎妊娠最主要的方法，检查时在同一切面上观察到两个或以上胚胎或胎儿即可诊断多胎妊娠，并观察是否有胎心搏动,另外需要多个切面仔细扫查整个宫腔确认没有误诊或漏诊[5]。多胎妊娠绒毛膜的性质决定多胎妊娠的预后[6]，多胎妊娠早孕期超声主要还是判断绒毛膜性质，线索主要包括以下方面。

1.1 根据孕囊个数

早孕期5～14周是判断绒毛膜性质的最佳时期，在妊娠5～8周时孕囊的个数即为绒毛膜数。绒毛膜分化在羊膜分化之前，最早妊娠5周可以诊断绒毛膜性质，诊断羊膜囊性质在6周后。

1.2 根据“λ”征或“T”征

随着妊娠的进展，在10周后羊膜囊增大，胚外体腔消失，绒毛膜与羊膜逐步融合。“λ”征是双绒毛膜双羊膜囊双胎的分隔膜与胎盘相延续，有胎盘组织呈三角形伸入隔膜基底部而形成的。单绒毛膜双羊膜囊双胎时，羊膜紧贴形成的分隔膜与胎盘相延续未见明显“λ”征而显示为“T”字形结构，称为“T”征[7]。两个胎儿之间没有分隔膜则为单绒毛膜单羊膜囊双胎。

1.3 其他线索

在孕16周后及晚孕期，“λ”征或“T”征显示比较困难，不能明确诊断绒毛膜的性质。多胎妊娠在早孕期绒毛膜性质未能明确诊断或未行任何检查，在中晚孕期胎儿的性别、胎盘的数目以及胎儿间隔膜的厚度对判断绒毛膜性质会有一定的参考价值[5]。

2 多胎妊娠特有畸形及异常的超声诊断

多胎妊娠中异常胎儿的发生率明显高于单胎，双绒毛膜双胎胎儿异常发生率与单胎相似，并不提高胎儿异常发生率；原因主要是由于单绒毛膜双胎，因为其除了发生与单胎相似的异常，还可以出现以下单绒毛膜双胎特有的畸形和异常。

2.1 连体双胎

连体双胎是十分罕见的胎儿畸形，以女性双胎多见[8]，约占单绒毛膜单羊膜囊双胎的1%。现有的文献报道大部分为单绒毛膜单羊膜连体双胎，可见于三胎以上的妊娠，但也有少数作者报道过单绒毛膜双羊膜连体双胎[9]。产前诊断以超声检查为首选，经腹部高分辨率二维超声检查可发现连体双胎相连的部位[10]及融合程度，三维超声技术使诊断更直观[11]。彩色多普勒超声检查可为连体双胎间胎儿血流是否畅通提供准确信息，而且对于判断是否合并严重心脏畸形及胎儿的预后具有重要意义[10]。连体双胎种类繁多，有双头相连、胸脐相连、坐骨相连、脐部相连等[12]。

2.2 双胎反向动脉灌注序列征

双胎反向动脉灌注序列也称无心畸胎序列，仅发生于单绒毛膜双胎，约占1%[13]，大部分发生在双胎妊娠，8%发生在三胎妊娠中。无心畸胎超声主要表现为无心脏结构或仅有心脏原基而无功能的心脏[14]，正常发育的胎儿称为泵血胎，泵血胎通过胎盘内的动脉-动脉吻合支与无心胎体内血管相通，无心胎接受缺乏氧气和营养成分低泵血胎的脐动脉血，因髂血管主要供应躯体下半部分，故下肢发育良好，而躯干上部身体由于供氧不足而出现缺如或发育不良，超声显示为无心脏结构及搏动、无头颅、无上肢、多数有皮下水肿声像，最特征的超声表现是彩色多普勒显示寄生胎的脐动脉流向胎儿体内，脐静脉流向胎盘，与正常胎儿血液循环相反[14]。

2.3 双胎输血综合征（TTTS）

双胎输血综合征是单绒双胎的一种严重并发症，占10%～15%[15]，发病率随着多胎妊娠发生率的增高也逐渐升高[16]。Valentina[17]通过研究发现单绒双胎在11～13+6周如果两胎儿NT值相差≥20%，约有超过一半的双胎会有可能发展成TTTS，早孕期胎儿静脉导管a波低平、舒张末期血流消失或反向预测TTTS的敏感性也较高[15]。超声诊断标准[18]：首先绒毛膜性质为单绒毛膜性双胎，在超声检查中发现一胎儿羊水过多（孕20周前羊水最大深度＞8 cm，孕20周后羊水最大深度＞10 cm），同时另一胎儿羊水过少（羊水最大深度＜2 cm）[19]。

3 多胎妊娠胎儿生长发育的超声监测

3.1 核对孕龄

超声在评价多胎妊娠的胎儿生长发育同单胎一样，在早孕期，也可以像单胎一样测量NT值及观察有无鼻骨来预测胎儿染色体异常及早孕期筛查胎儿结构畸形。核对多胎妊娠的孕龄CRL可以参考单胎的正常值。

3.2 多胎妊娠胎儿生长发育的监测频率

对于大多数多胎妊娠而言，28周之前的胎儿生长发育速度与单胎相差甚少，之后则会相差较大。多胎妊娠临床上评价胎儿生长发育也是利用腹围参数。两个胎儿的腹围相差20 mm以上提示双胎发育可能不一致，应密切监测[7]。对于双绒毛膜囊多胎妊娠，胎儿无异常情况下，则间隔4周监测一次，但对于单绒毛膜多胎妊娠，因为其特有的并发症，为了及时发现TTTS，多数学者建议从16～28周每2周做一次超声检查。

4 超声引导下选择性多胎妊娠减胎术

多胎妊娠发生后，临床为了改善多胎妊娠的临床结局，减胎术是重要补救措施。临床结合孕妇本身实际情况并充分告知风险建议减胎，可减至单胎或双胎。

4.1 减胎时期

多数学者认为应选择孕6～10周这个时期减胎较佳，这个时期孕囊小而且可以明确观察到胎心搏动，方便操作而且对孕妇伤害较小[1]。研究资料[20]表明因为胚胎在早孕期有优胜劣汰的过程，会发生胚胎停育或流产可能达到自然减胎的效果，应该在孕中期行经腹减胎术，避免早孕期未行胎儿结构筛查而进行减胎带来的盲目性。

4.2 减胎方法

可分为经阴道和经腹减胎两种，前者适用于早孕期；后者一般要等到12周及以上，采用KCl心内注射或射频消融减胎术，根据绒毛膜性质选择不同减胎方法。

4.3 优点

超声技术在减胎穿刺术中有着至关重要的作用，穿刺术的成败取决于超声的引导。超声引导具有对胎儿无辐射、方便、省时、精准、价廉等优势[3]。

5 结论

通过早孕期对多胎妊娠进行超声筛查，可及时发现异常胎儿，避免早孕期盲目减胎。孕中期经腹超声引导下减胎是一种较为安全、可靠的技术[21]，可以改善多胎妊娠的结局，提高胎儿的生存质量，降低母婴并发症。