中医药治疗改善腹膜透析患者并发症的研究进展*

廖云强，兰江华，李小生，唐杨#（.赣南医学院09级硕士研究生，江西 赣州4000；.寻乌县中医院，江西 赣州400；.赣南医学院第一附属医院，江西 赣州4000）

随着慢性肾脏疾病发病率的不断增高，我国有超过1亿人患有慢性肾脏疾病，其中有相当部分的患者已进入终末期阶段需要进行肾脏替代治疗。腹膜透析因具有操作简便、不受场地限制等特点，且与血液透析相比，对保护患者残肾功能、保持血流动力学稳定更具优势，使得腹膜透析已成为我国终末期肾脏病病人的主要替代疗法之一［1～3］。随着腹膜透析患者的增多与患者透析时间的延长，患者的生活质量与透析疗效逐渐受到重视，影响患者生活质量与透析疗效的因素主要包括残余肾功能、营养状况、腹膜炎、腹膜功能等相关并发症［4］。许多临床研究证实［5，6］，中医药在腹膜透析患者透析相关并发症防治上与提高疗效方面均具有重要意义。目前，在临床上中医药也逐步应用于腹膜透析患者，并取得了一定的临床疗效。现将近年来中医药改善腹膜透析患者各项功能的研究进展进行综述。

1 中医药在腹膜透析患者残余肾功能的保护作用

残余肾功能（RRF）是指发生肾损害后所残余的部分肾功能，对于腹膜透析（PD，Peritoneal dialysis）患者来说RRF意义重大，不仅能够清除小分子物质、调节钙磷代谢、降低心血管事件的发生等，同时也是判断PD患者透析疗效、生存预后的重要指标，对患者的营养状态及生活质量更是有积极作用［7］。

目前中医药的临床研究证实，中医药在腹膜透析患者残余肾功能的保护方面有独特的优势。中医认为随着慢性肾衰的进展，肾脏逐渐失去分清泌浊的功能，使得湿浊溺毒贮留体内，故而中医多以益气活血、补肾利温之法来使邪浊排泄，延缓残余肾功能的下降。国内研究者对中医药在腹膜透析患者残余肾功能的保护作用主要体现在以下几个方面：（1）补肾祛毒丸在膜透析患者残余肾功能的保护作用。郑登勇等［8］通过观察脾肾气虚型腹膜透析患者脾肾气虚症状积分、残余尿量、残余肾肾小球滤过率（eGFR）、残余肾尿素清除指数（rKT/V）及残余肾肌酐清除率（rCcr）的变化等情况，研究补肾祛毒丸（组成：桑寄生、生地黄、山萸肉、怀牛膝、潞党参、白茯苓、生黄芪等）对脾肾气虚型腹膜透析患者RRF及脾肾气虚症状的影响，将60例脾肾气虚型腹膜透析患者随机分为对照组与观察组各30例，对照组给予常规透析治疗，观察组在此基础上加用补肾祛毒丸，结果表明观察组患者RRF的丢失速率及脾肾气虚症状积分均低于对照组（P＜0.05），表明补肾祛毒丸不仅能够改善PD患者的脾肾气虚症状，还能延缓PD患者RRF下降速率。（2）健脾益肾活血方在膜透析患者中残余肾功能的保护作用。李交等［9］则通过回顾性分析观察健脾益肾活血方干预维持性腹膜透析患者的临床疗效，将口服健脾益肾活血方(黄芪30g、仙灵脾15g、茯苓12g、黄精12g、杜仲15g、丹参30g、葛根15g、川芎12g、夏枯草12g、白蒺藜12g、白芥子15g、制大黄9g等）的腹膜透析患者纳入治疗组47例，未口服健脾益肾活血方的腹膜透析患者纳入对照组44例，结果显示治疗12个月时治疗组残余肾功能及24h尿量丢失均优于对照组，且能够降低腹透相关性腹膜炎的发生率(P=0.044)。（3）复方黄芪当归汤在膜透析患者中残余肾功能的保护作用。陶海燕等［10］用复方黄芪当归汤（组方：黄芪30g，当归10g，红枣10g）治疗慢性肾衰竭腹膜透析患者39例，疗程为6个月，结果显示服用复方黄芪当归汤后的中医组残余肾功能明显高于常规治疗组（P＜0.05），且中药组治疗总有效率达87.2%，显著高于常规治疗组（P＜0.05），表明复方黄芪当归汤能够有效保护腹膜透析患者残余肾功能。

2 中医药在腹膜透析患者炎症状态中的改善作用

微炎症状态是PD患者普遍存在的一种状态，其实质是免疫性炎症，在临床上除表现为炎性因子的升高外，患者并无明显的感染征象［11］，但微炎症状态与PD患者的多种并发症，尤其是心血管疾病的发生有着密切联系，所以改善PD患者微炎症状态就显得十分重要。

国内研究者对中医药在腹膜透析患者炎症状态的改善作用主要体现在以下几个方面：（1）尿毒清颗粒在治疗膜透析患者中的应用。焦娟芳等［12］通过予以腹膜透析病人尿毒清颗粒治疗，分析其对微炎症状态的有效性，发现尿毒清颗粒可有效降低腹膜透析病人血清超敏C反应蛋白（Hs-CRP）、肿瘤坏死因子α（TNF-α）、白细胞介素6（IL-6）水平，减轻腹膜透析病人的微炎症状态。（2）白芍总苷（tgp）胶囊在治疗膜透析患者中的应用。陈文莉等［13］则研究白芍总苷对维持性腹膜透析患者微炎症状态的影响，发现给予白芍总苷（tgp）胶囊治疗后腹膜透析患者的Hs-CRP、TNF-α、IL-6水平均明显降低（P＜0.05），同时发现白芍总苷具有一定的改变患者大便性状的功能，能够减少腹透患者因便秘所致的飘管、堵管等情况的出现，表明白芍总苷胶囊能够明显改善腹透患者的微炎症状态，改善患者预后。（3）排毒保肾丸在治疗膜透析患者中的应用。王金象等［14］发现在予以48例腹膜透析患者排毒保肾丸（组成熟大黄300g、干地黄300g、桃仁60g、煅干漆30g、炒虫30g、炒蛴螬60g、炒水蛭60g、黄芩60g、赤芍60g、杏仁60g、甘草90g）治疗8周后，外周IL-6、TNF-1、hs-CRP、血清淀粉样蛋白A（SAA）、纤维蛋白原（Fg）水平均显著降低，治疗前后相比差异具有统计学意义（P＜0.05），表明排毒保肾丸对改善腹透患者微炎症状态效果明显。（4）益气养阴方在治疗膜透析患者中的应用。王瑾等［15］则将106例慢性肾衰竭腹膜透析患者随机分为两组，治疗组和对照组各53例，对照组予以前列地尔治疗，观察组在对照组治疗的基础上服用益气养阴方（方剂:黄芪30g、党参15g、麦冬15g、玄参15g、熟地黄15g、山茱萸10g、山药10g、茯苓15g、泽泻15g）治疗，疗程均为8周，结果显示观察组患者血清IL-6、hs-CRP和IL-10水平显著低于对照组（P＜0.01），提示益气养阴方能够纠正腹膜透析患者微炎症状态。

3 中医药在腹膜透析患者营养状态中的改善作用

营养不良是腹膜透析患者常见的并发症之一，严重影响患者的预后及生活质量，在中医理念中营养不良多与脾肾亏损相关，脾为先天之本，生血在脾，肾藏精，精血同源，所以中医对营养不良的治疗方法多以健脾益肾、温补肾脾为主。

脾为后天之本，气血生化之源，脾健则水谷运，气血充。肾如薪火，脾如鼎釜，脾的运化功能，必得肾阳的温煦蒸化才能化生气血精微。结合腹膜透析患者的中医证型分布特点的研究，中药可通过健脾益肾的方法改善患者营养不良。（1）健脾益肾化瘀泄浊法的中药方剂在腹膜透析患者营养状态中的改善作用。范伟等［16］根据腹膜透析病人的病情特点，确立了健脾益肾化瘀泄浊法的中药方剂（药物组成：黄芪30g，党参15g，白术10g，当归10g，淫羊藿30g，制大黄(后下)12g，山药20g，山茱萸10g，炒枳壳10g，川芎10g，茯苓10g，陈皮10g，砂仁6g)。并探究此治疗方剂对腹膜透析患者营养不良的影响，将60例腹膜透析患者随机分为对照组与治疗组各30例，对照组予常规治疗，治疗组在常规治疗基础上加用以上述中药方剂，并根据患者出现的其他症状给予相应中药对症治疗，发现治疗组的血浆白蛋白（ALB）、血红蛋白（Hb）、前白蛋白（PA）、改良主观综合性营养(SGA)评分及临床症状积分均明显优于对照组(P＜0．05)，表明健脾益肾化瘀泄浊法能够改善PD患者营养不良及部分临床症状症状。（2）补肾祛毒丸在腹膜透析患者营养状态中的改善作用。黄琳等［17］采用补肾祛毒丸（药方：土茯苓25g，寄生、黄芪、党参、醋鳖甲、茯苓、牛膝、丹参各15g，当归2g，北柴胡、生大黄、山茱萸9g，生地、炮山甲6g，三七粉2g）治疗持续性不卧床腹膜透析（CAPD）营养不良患者，将82例接受CAPD且出现营养不良的患者随机分为对照组与观察组各41例，对照组给予常规对症支持治疗，观察组在对照组基础上加用补肾祛毒丸治疗，疗程均为3个月，发现治疗后观察组中医症状积分明显低于对照组(P＜0.05)，观察组SCG评分及营养状况指标（Hb、ALB、PA）均高于对照组(P＜0.05)，且观察组总有效率达85.37%与对照组的63.41%相比较差异具有统计学意义(P＜0.05)，推测补肾祛毒丸各方相互配伍在具有利湿祛毒、泄浊化瘀等功能的同时能够调节各脏腑的功能，纠正PD患者的营养不良状态。（3）排毒保肾丸在腹膜透析患者营养状态中的改善作用。徐媖等［18］则使用在大黄虫丸基础上所研制的排毒保肾丸（药物组成：大黄(熟)300g，干地黄300g，桃仁60g，干漆30g(煅)，虫30g(炒)，蛴螬60g(炒)，水蛭60g(炒)，黄芩60g，赤芍60g，杏仁60g，甘草90g）治疗CAPD营养不良患者，通过观察治疗前后患者体重指数(BMI)、中臂肌围(MAMC)、上臂肌围(AMC)、主观综合营养评估(改良法SGA)、血清前白蛋白(PA)、白蛋白(Alb)、肌酐(Scr)和尿素氮(BUN)的变化，证实排毒保肾丸能够改善CAPD患者营养不良。（4）参苓白术散加味在腹膜透析患者营养状态中的改善作用。张建等［19］研究证实了参苓白术散加味可明显改善CAPD患者的营养不良，并推测与参苓白术散加味能够调节胃肠道功能、改善患者微炎症状态有关。朱敏等［20］则运用中国传统疗法穴位温灸治疗CAPD脾肾阳虚证患者，发现通过温灸中脘、神阙和关元穴位可使患者营养不良及脾肾阳虚证相关症状有所改善。

4 中医药在腹膜透析患者腹膜纤维化中的营养状态

长期腹膜透析会引起腹膜形态与功能的改变，导致腹膜纤维化的形成，目前认为引起腹膜纤维化的原因主要包括腹膜炎的反复发作，腹透液的生物不相容性，某些细胞因子的活化等，但这些原因背后的机制在很大程度上仍不清楚［21，22］，大量研究证实在西医常规治疗的基础上，给予患者中医药干预，能够有效延缓腹膜纤维化的发展，减少透析失败发生机率。

国内研究者对中医药在腹膜透析患者腹膜纤维化中的营养状态，主要体现在以下几个方面。孟立峰等［23］认为PD患者的微炎症状态能够诱导腹膜纤维化的产生，因此中医的健脾益气方在改善患者微炎症状态的同时也可以抑制腹膜纤维化的发生，通过动物实验探究健脾益气方改善腹膜透析患者微炎症状态所诱导的腹膜损伤的作用及机制，发现健脾益肾方可能通过调控内质网应激通路IRE1α－XBP1，降低相应标志蛋白，来延缓腹膜间皮细胞间充质转分化（EMT）进程，延缓腹膜纤维化的发展。赵俊丽等［24］证实高糖PDF可通过影响α-SMA、E-cadherin蛋白表达和转化生长因子（TGF-β1）的浓度来诱导腹膜纤维化的形成，姜黄素则对该过程有一定的抑制作用，从而对腹膜纤维化的发生起到防治作用。王荔等［25］则通过制作CAPD小鼠模型用来探究肾康注射液对腹膜间皮细胞的保护作用，分别给予三组小鼠低、中、高剂量的肾康注射液干预，观察4周，结果显示三组小鼠相比腹透对照组TNF-α、TGF-β1、血管内皮生长因子（VEGF）、结缔组织生长因子（CTGF）均有降低，但随着肾康注射液的剂量增加，效果减低，说明在一定剂量范围内的肾康注射液能够延缓腹膜纤维化的进展，但这一效果不与所用的肾康注射液剂量成正比，应考虑肾康注射液对腹膜间皮细胞的保护作用存在最适浓度。唐阁等［26］研究扶肾颗粒对终末期糖基化产物（AGEs）生成的影响，发现扶肾颗粒能够减少AGEs的产生蓄积，从而抑制AGEs-RAGE（终末糖基化产物受体）信号通路的激活，达到改善CAPD患者腹膜纤维化的作用。姚素花等［27］用虫草制剂（百令胶囊）治疗CAPD患者30例，结果发现治疗组患者腹透液中TGF-β1、VEGF水平明显低于治疗前，且与给予常规治疗的对照组相比差异具有统计学意义(P＜0.05)，说明虫草制剂对CAPD患者腹膜纤维化有一定的抑制作用。

5 中医药在腹膜透析患者胃肠道功能中的改善作用

腹膜透析患者常会出现胃肠功能紊乱，其病因复杂，现代医学主要通过上、下消化道器质性病变及PD相关性（如腹膜炎、情志诱发）等方面阐述其发病机理［28，29］，而祖国医学认为慢性肾功能衰竭患者湿浊中阻，使脾胃升降失常，不能升清降浊，故出现恶心呕吐、腹胀等消化道不适症状。

在临床上，使用中医疗法来治疗PD患者胃肠功能紊乱往往能取得良好效果，如刘美英等［30］以扶肾颗粒（陈皮、半夏、黄芪、仙灵脾、当归、丹参、熟军、鬼箭羽等）治疗腹膜透析合并肠道功能障碍患者20例，疗程为4周，以肠功能评分来评价患者肠功能情况，结果显示给予扶肾颗粒治疗的治疗组肠功能评分明显优于常规西药治疗的对照组（P＜0.05），提示扶肾颗粒具有改善腹膜透析患者肠功能障碍的疗效。王文哲等［31］则通过观察腹膜透析患者胃运动节律、胃动力诊断结果及胃肠道症状（如恶心呕吐、腹胀腹泻等）研究健脾益肾方加减治疗PD患者胃肠道功能紊乱的疗效，将80例腹膜透析胃肠功能紊乱分为西医组与中西医组各40例，西医组给予常规西医治疗，中西医组则在此基础上联合健脾益肾方加减治疗，结果显示中西医组胃动力状况、临床症状变化情况及总有效率均优于对照组（P＜0.05），表明健脾益肾方加减治疗能够有效改善患者胃肠道功能，减轻胃肠道不适症状。刘莉宁等［32］应用隔姜灸、“老十针”（针灸上脘、中脘、下脘、气海、天枢、内关、足三里（均双侧）等十处穴位）两种方法治疗腹膜透析合并肠功能紊乱患者，发现两种治疗方法均能显著明显升高胃动素水平，改善PD患者肠功能紊乱症状，且两者联合使用效果更佳。

6 小结

综上所述，中医药在改善PD患者生活质量及防治并发症方面疗效确切，但同时也存在一些不足：（1）中医理论往往建立于临床实践基础之上，缺乏现代实验医学基础，许多药物作用机制尚未明确，这也就在一定水平上限制了中医药在PD患者治疗中的应用；（2）在实际临床操作中对中医药疗效的判定、长期使用的安全性、有效的治疗方法等方面仍缺乏统一明确的标准规范；（3）现有实验研究中样本量均较小，且对实验对象观察时间多较短，缺乏大样本、多中心的临床随机对照与长期续贯性深入研究，故今后在对中医药干预PD患者治疗的研究探索中应当着重于上述方面，致力于在腹膜透析这一领域中形成完整的中医药治疗体系。