1例伴肺、脑、多发淋巴结转移的肝脏上皮样血管周细胞肿瘤的临床病理特征研究及文献复习

关会娟，宋晓霞，徐紫光，张雷（河南省人民医院病理科，河南 郑州450002）

上皮样血管周细胞肿瘤（PEComa）1992年Bonetti等［1］首次提出。PEComa可发生于肾、肝、肺、子宫、卵巢、胃肠道、胰腺、前列腺和软组织等部位，国内外报道发生于肝脏者多呈良性经过。现对伴颈部、纵隔淋巴结、肺、脑多处转移的肝脏PEComa临床病理特征进行研究，探讨良、恶性诊断标准，提高对该疾病的认识。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 患者女性，48岁，以右侧肢体乏力，伴言语不清、头部钝痛伴恶心、喷射性呕吐入院。脑弥散张量成像（DTI）显示：左侧额顶叶见团块状混杂信号，考虑高级别胶质瘤合并出血可能。胸部CT示：双肺多发结节、纵隔淋巴结肿大。

1.2 方法 脑部肿瘤标本经10%中性福尔马林固定，常规脱水、石蜡包埋和制片，HE染色，光镜观察。4μm厚行免疫组化En Vision两步法染色。采用一抗包括HMB-45、MelanA、TFE-3、S-100、SMA、desmin、Ki -67、CK （AE1/AE3）、CK8/18、Syn、CgA、CK20、CK7、Hepatocyte、Arginase-1、Pax-8、CD10均 购 自Dako公司,Dako Autostainer Link48全自动免疫组化染色,并用荧光原位杂交（FISH）法检测TFE3基因融合。

2 结果

2.1 眼观外院影像资料示 肝脏左叶肿物约11.6cm×7.8cm，边界清；手术切除肝脏组织见灰红、灰黄肿物12cm×11cm×7cm，质软。额部肿物为灰红碎组织。

2.2 镜检 脑部肿瘤细胞呈多边形上皮样，呈巢状、片状，细胞巢周围丰富毛细胞血管网；部分细胞胞质红染、呈蜘蛛样；核仁清楚，可见少数核分裂象，并见多核、畸形核细胞及坏死。肝肿瘤及肺肿瘤组织形态与脑部肿瘤形态相同，但细胞无明显异型，核分裂像罕见，肿瘤与周围组织边界清楚。

2.3 免疫表型 脑、肺部瘤细胞Melan-A、HMB-45（+），Ki-67约30%，TFE3部分（+）；S-100、CK、CK8/18、CgA、Syn、Pax-8、CD10、CK20、CK7、Hepatocyte、Arginase-1、SMA、desmin均（-）。

2.4 分子检测结果 FISH检测TFE3基因未发生断裂。

2.5 病理诊断 结合组织学形态和免疫表型、临床病史：（脑部肿瘤）符合转移性上皮样血管周细胞瘤（PEComa），瘤细胞异型明显，可见多核细胞、畸形核细胞及核分裂像，并见坏死，参考Folpe［2］诊断标准：符合恶性PEComa。

3 讨论

PEComa属于少见的间叶源性肿瘤，可发生于人体任何组织器官，但以泌尿生殖系统好发，发生于肝脏的PEComa较罕见，Yamasaki等［3］首次报道。PEComa女性明显多于男性，好发于30～50岁中年女性，临床表现大多无特异性表现，常因体检发现。本例2014年因体检发现肝占位，肿物最大径约12cm。

组织学及分子生物学表现为，眼观为孤立的界限清楚的肿块，切面灰红、灰黄。镜下可见肿瘤组织由上皮样细胞组成，间质以血窦或薄壁血管为主，肿瘤细胞呈巢片或腺泡状排列，可见少量厚壁血管，瘤细胞围绕血管呈放射状或漩涡状排列。瘤细胞胞质丰富红染，核仁明显，核分裂罕见。瘤细胞表达HMB-45、Melan A以及SMA，不表达S-100。部分病例表达TFE3。本例肿瘤细胞TFE3部分阳性，FISH检测TFE3基因无断裂。

根据Folpe等［2］推荐的标准，PEComa生物学行为分良性、恶性潜能未定和恶性。本例肝脏肿物直径达12cm，生物学行为属于潜在恶性。武正山等［4］、黄晓华等［5］分别报道肝脏16例和32例PEComa，良性和潜在恶性病例均未见复发、转移。Parfitt等［6］报道1例肝PEComa，组织学表现为良性，但9年后肿瘤复发且发生颈部、肺及胰腺多部位转移；本例肝脏原发PEComa，组织学特征显示潜在恶性，5年后发生肺、淋巴结、脑多处转移，肺和脑部肿瘤均具有较高的细胞增殖指数Ki-67，白杨等［7］报道4例肝脏恶性PEComa Ki-67指数达10%～20%，而生物学行为良性的肝脏PEComaKi-67指数平均1.3%［8］。因此，对PEComa确切的生物学行为能否以Ki-67指数作为判断良恶性的一个标准，尚需大样本量的统计及临床长期随访。文献报道，伴TFE3基因融合的PEComa具有更强的侵袭性［9］。本例TFE3基因无断裂，出现多发转移，肿瘤侵袭性是否与其它基因改变相关还需更多资料验证。

鉴别诊断：（1）肝细胞肝癌：可表现为弥漫片状、腺泡样，胞质也可透明或嗜酸性，间质血窦丰富，与PEComa形态难以区别。前者常有肝炎、肝硬化病史，血AFP一般升高，核分裂像易见。免疫组化肝细胞癌CK、Hepatocyte、Arginase-1阳性，CDl0可以显示毛细胆管结构，而HMB-45、Melan-A阴性可以鉴别。（2）黑色素瘤和透明细胞肉瘤：除表达HMB-45、Melan A外，S-100蛋白常常阳性，核分裂象易见。PEComa中S-100蛋白常阴性、核分裂象罕见，间质血窦丰富。（3）转移性肾透明细胞癌：细胞呈多形性圆形，透亮或嗜酸性的细胞质及丰富的血管可与PEComa类似，但无肿瘤细胞围绕血管呈放射状排列结构。免疫表 型CK和EMA、Pax-8、CD10阳 性 及HMB-45、Melan A阴性可资鉴别。（4）转移性腺泡状软组织肉瘤：瘤细胞胞浆丰富，核仁明显，间质血窦丰富，呈器官样或腺泡状排列，HMB-45、Melan A阴性，TFE3弥漫强阳性可以鉴别。（5）转移性肾上腺皮质腺癌：瘤细胞胞质丰富透明或红染，间质血窦丰富，呈腺泡状巢状排列，形态与PEComa相似，免疫组化可资鉴别。

目前PEComa的首先治疗方式为手术切除。对一些肿块巨大不能手术，以及肿瘤发生播散或多处转移的病例尚缺乏有效治疗手段。常规放疗和化疗均无明显疗效。Kapur等［10］报道mTOR抑制剂西罗莫司可作为恶性PEComa的靶向治疗药物。此例术后用mTOR抑制剂依维莫司治疗，随访20个月，双肺结节及纵膈淋巴结均有所缩小。