主动脉弓部疾病腔内隔绝治疗的难点和要点

秦波 程才

主动脉弓部疾病是指病理上包括动脉瘤、夹层、壁内血肿和穿透性溃疡等病变在内、解剖上位于主动脉弓部的一系列病症，病情复杂凶险，预后差，并发症多。自1999年Dake等提出腔内修复术(thoracic endovascular aortic repair，TEVAR)以来，经过二十余年的临床实践和发展，TEVAR已成为EACTS和EVSC指南推荐的治疗复杂Standford B型主动脉夹层(TBAD)的一线治疗方式[1]。由于主动脉弓解剖位置的复杂性、常见变异畸形的特殊性、巨大的血流剪应力[2]，使得主动脉弓部疾病的腔内隔绝治疗仍然具有相当大的难度和风险。这些问题主要集中在术前对主动脉弓病变的准确测量、术中处理累及重要脏器分支血管夹层以及术后提高长期生存率等问题。

一、术前准确测量

安全固定主动脉支架是腔内隔绝治疗的首要问题。这包含了适宜的锚定区选择，以预防支架置入物移位和发生逆撕。近端锚定区的选择要根据病变性质、主动脉弓的形态和距离以及支架移植物的结构特点进行个体化分析[3]。适宜的锚定区要求：(1)未受累的健康主动脉，且距离夹层近端超过10～ 15 mm；主动脉瘤疾病为了足够的密封区和稳定度，则需要距离近端超过20 mm[4]；(2)选择血流相对平缓的顺直部位，以获得血流动力学的相对稳定。因此，术前必须对病人主动脉弓进行精准地测量。若测量失误，选择过小的覆膜支架，容易出现支架移植物固定不牢，内漏等并发症；而选择过大的覆膜支架则很容易出现逆撕、支架相关性破口的风险。选择匹配的覆膜支架需要术前对病人主动脉进行精准测量，参考不同厂家覆膜支架的结构特性。首先，术前测量的原始数据应来源于层厚<1 mm的CT血管造影(computed tomography angiography，CTA)图像；其次，需要专用的软件测量[5]；再次，测量内容应囊括主动脉直径、动脉弓的角度、动脉弓大弯侧/小弯侧的长度、分支动脉直径、分支动脉开口直径及各分支血管开口间的距离、开口位置及角度；最后，测量方法应符合统一标准和规范。

二、术中弓上分支血管的动脉重塑

动脉重塑的难点在于快速恢复脏器血供，减少并发症[6]。为了保留重要分支血管的血供，现已衍生出诸多手术技术，如烟囱技术/平行支架、开窗技术/开槽技术、分支支架技术及杂交技术等[7-10]。随着新手术技术的开展，累及主动脉弓及其分支血管的TBAD、近端锚定区不足的TBAD、少数StanfordA型主动脉夹层都可以通过TEVAR技术得到有效治疗[10]。但是这些新技术也有各自的要点和难点。

烟囱技术是目前应用较广的动脉重塑技术[11-12]，是指在主动脉重要分支血管中放置血管小支架，以重建因覆膜支架覆盖的分支血管的血供，实现延长近远端锚定区的目的[13]。其要点是小支架近端放置在主动脉腔内并越过主动脉的大支架近端。临床上主要用于急性复杂性主动脉夹层(AD)的急救治疗；通过多枚支架的有效组合，还可以实现Z1和Z2区病变的腔内治疗。治疗难点：(1)内漏风险较高，且随着支架数目的增多其风险呈指数型的增加；(2)较主支架更长的烟囱支架可能会改变主动脉内血流的流速和分布，可能影响支架的远期通畅率[14]。

开窗技术是指在主体支架正对于重要分支血管处进行裁剪，形成适宜的通道以保留分支血管血供；包括体外预开窗技术和体内原位开窗技术等[3,15]。体外开窗技术的难点在于如何保证定位的准确性，特别是在保留多分支动脉时难度更大。原位开窗技术需术中针刺破膜或激光破膜，容错率低，术中操作难度大。而且，两种开窗技术都会改变主动脉覆膜支架的结构稳定性，因此，对于主动脉弓部病变的解剖学结构需要严格筛选[3]。

杂交技术是指胸主动脉腔内修复联合弓上去分支术[16-17]，它融合了外科开放手术与微创腔内修复技术的优势。一方面通过外科手段，如去分支、转流等技术，获得确切安全的锚定区；另一方面，借助腔内修复技术减小手术创伤或缩短手术时间，为复杂高危病人带来一种新的治疗选择。4种术式均需要开胸，劈开胸骨所带来的心理恐惧和主观不适值得关注。同时，Hybrid Ⅱ/Ⅲ型术式需建立体外循环，可导致血液成分破坏、内脏功能损伤、凝血功能损伤、酸碱失衡等多种并发症。

分支支架技术是利用带分支的一体化覆膜支架，在修复病变的同时重建分支血供[18-19]。符合人体血管的生理解剖，既避免了开窗支架技术对支架主体移植物结构的破坏，也避免了烟囱支架技术引起的Ⅰa型内漏。因此，该技术是TEVAR术中重建左锁骨下动脉(LSA)血流的理想方案，其手术难点在于导丝引导对位、解开分支导丝与主体的缠绕、主体支架三段式释放。释放Castor支架需术前精准的评估主动脉弓及三分支血管形态及位置，精准的顺应血管释放支架，避免扭曲，使支架径向支撑力达到最佳状态，支架贴合最理想状态，解剖性重塑血液动力学。术中如发生分支支架展开后狭窄的情况，应予以球囊扩张等方法纠正，狭窄严重者则建议其采取球扩式支架置入。

Castor分支型主动脉覆膜支架应用指征包括:(1)较复杂的主动脉弓部动脉瘤、主动脉穿透溃疡、主动脉弓部的局限性夹层等。(2)近端破口在Ishimaru Z2区的夹层，逆撕至 LSA 的夹层。(3)单纯的降主动脉夹层，但近端破口距LSA距离<15 mm。如果联合其他动脉重塑技术，其适用指征可以进一步扩大。主动脉弓部解剖条件的复杂性可能是该术式的技术瓶颈。

三、主动脉弓部疾病腔内隔绝治疗的进一步探索

目前，主动脉弓部疾病的腔内修复已经取得相对满意的近期预后结局，但目前技术条件下，仍有较大的限制。关于手术时机的选择、术中精准定位、术后并发症的预防和治疗，远期支架的稳定性和手术效果的评估还需要进一步研究。目前，腔内隔绝技术纷繁复杂，没有相对统一的规范，临床上手术方式的选择仍旧以手术医师的经验和手术耗材的匹配为主要限制，同时昂贵的手术费用也成为病人选择的负担。我们期待出现一个相对标准的术式，让大多数的主动脉弓部疾病能够受到安全规范的有效治疗。