慢性喉炎中医证型分布与嗓音障碍指数、反流症状指数评分、反流体征评分的相关性分析

吴国晶， 陈文勇

（1.广东省中医院耳鼻咽喉头颈科，广东广州 510120；2.广州中医药大学第二临床医学院，广东广州 510405）

慢性喉炎（chronic laryngitis，CL）是指喉部黏膜的非特异性慢性炎症，可累及黏膜下层及喉内肌。主要表现为长期的声音嘶哑、喉部异物感、喉痛、频繁干咳等[1]。反流性因素是慢性喉炎的病因之一[2]。在我国的《咽喉反流性疾病诊断与治疗专家共识（2015）》中，将反流症状指数（reflux symptom index，RSI）评分和反流体征评分（reflux finding score，RFS）作为初步诊断的依据[3]，由于慢性喉炎有声嘶这一特征性的临床症状，故在许多慢性喉炎的研究中都会引入嗓音质量评估相关的量表，其中最常见的是嗓音障碍指数（voice handicap index，VHI）量表。本研究对100 例慢性喉炎患者的中医证型分布及VHI-10、RSI、RFS评分结果进行分析，以探究其相关性及其在慢性喉炎的诊断和中西医结合治疗中的临床价值，现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2020年7月至2021年2月就诊于广东省中医院耳鼻咽喉头颈科门诊及病房，并由主治医师以上的耳鼻喉科医生诊断为慢性喉炎的患者，共100例。本研究符合医学伦理学要求并通过广州中医药大学第二附属医院，即广东省中医院伦理委员会的审核批准（批件号：YE2020-164-01）。

1.2 诊断标准 参照慢喉喑（慢性喉炎）中医临床路径诊疗方案[4]中的中西医诊断标准。西医诊断标准：参照全国高等医药院校五年制教材，由田勇泉主编、人民卫生出版社出版的《耳鼻咽喉头颈外科学》[5]。中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》[6]中的“慢喉喑的诊断依据、证候分类、疗效评定”和卫生部颁发的《中药新药临床研究指导原则（第三辑）》[7]的“中药新药治疗慢喉喑（慢性喉炎）的临床研究指导原则”中的诊断标准。

1.3 纳入标准 ①第一诊断必须符合中医慢喉喑和西医慢性喉炎的诊断标准，且无治疗禁忌症；②年龄在18 周岁及以上，性别不限；③若同时具有其他疾病诊断，则在治疗期间既不需特殊处理，也不影响第一诊断的治疗；④意识清楚，沟通交流无障碍；⑤愿意配合本课题调查的患者。

1.4 排除标准 ①急性喉炎、喉外伤、变声期发声障碍、双侧声带活动不良和咽喉部恶性肿瘤的患者；②声带病变外院治疗方法不明的患者；③复杂性嗓音疾病患者；④妊娠期或哺乳期妇女；⑤患有呼吸系统病变、心血管病变、血液学病变的患者；⑥患有恶性肿瘤、艾滋病等影响生存期的严重疾病患者；⑦无法配合研究的患者。

1.5 研究方法 回顾性分析100 例慢性喉炎患者的临床资料和中医证型分布情况。所有患者在完善电子鼻咽喉镜和/或动态喉镜后，由2 位主治医师以上耳鼻喉科医生根据患者喉部体征进行RFS评分，最终结果取平均值；同时，患者在医师的指导下对自身不适情况进行自评，填写VHI-10和RSI 量表。最终将结果汇总至Excel 表格中建成数据库，分析慢性喉炎中医证型分布及VHI-10 与RSI 评分和RFS 评分的相关性。本研究使用的VHI-10 量表来自于李红艳等[8]已进行过信度、效度检验的VHI简化量表。RSI评分和RFS评分均采用中文版量表。RSI＞13 分和/或RFS＞7 分为喉咽反流性疾病（laryngopharyngeal reflux disease，LPRD）量表阳性。

1. 6 统计方法 采用SPSS 23.0 统计软件进行数据的统计分析。计量资料用均数±标准差（±s）描述，计数资料用率或构成比描述。相关性分析方面，计量资料若符合正态分布，则计算Pearson 相关系数，反之，计算Spearman 相关系数。采用双侧检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 100 例慢性喉炎患者的一般资料及中医证型分析 本研究共纳入100 例患者，其中，男45 例（45.0%），女55例（55.0%），男女比例为1∶1.2；年龄范围为22～73 岁，平均年龄为（48.31 ± 12.14）岁；病程平均值为（19.89±38.76）个月，中位数为5 个月；中医证型方面：气虚痰结证9 例（9.0%）、痰浊结聚证18 例（18.0%）、痰气交阻证24 例（24.0%）、气虚痰湿瘀阻证11 例（11.0%）、痰瘀互结证25 例（25.0%）、气滞血瘀痰凝证13 例（13.0%）。

2.2 100例慢性喉炎患者的VHI-10、RSI、RFS量表评分结果 VHI-10 量表共100 份，得分最小值为0 分，最大值40 分，平均得分为（14.30 ± 9.05）分（如图1）。RSI 量表共填写100 份，得分最小值为1 分，最大值为40 分，平均得分为（9.77±6.04）分（如图2）。RFS 量表共填写100 份，得分最小值为3 分，最大值为11 分，平均得分为（5.78±1.78）分（如图3）。采用Shapiro-Wilk 检验进行正态性检验，VHI-10、RSI 及RFS 得分均不符合正态分布，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

图1 100例慢性喉炎患者的VHI-10量表得分分布情况Figure 1 Distribution of VHI-10 scores in 100 patients with chronic laryngitis

图2 100例慢性喉炎患者的RSI量表得分分布情况Figure 2 Distribution of RSI scores in 100 patients with chronic laryngitis

图3 100例慢性喉炎患者的RFS量表得分分布情况Figure 3 Distribution of RFS in 100 patients with chronic laryngitis

RSI 或RFS 阳性29 例（29.0%），RSI＞13 分的有21 例（21.0%），RFS＞7 分的有18 例（18.0%），满足RSI＞13 分和RFS＞7 分的有5 例（5.0%），RSI或RFS 均为阴性的有66 例（66.0%），具体情况见表1。根据2015 专家共识，在慢性喉炎患者中，LPRD疑诊患者为34例（34.0%）。

表1 100例慢性喉炎患者的RSI、RFS得分统计结果Table 1 Statistical results of RSI and RFS scores in 100 patients with chronic laryngitis[例（%）]

2.3 VHI-10与RSI、RFS的相关性分析

2.3.1 VHI-10得分与RSI得分的相关性 VHI-10得分不满足正态分布（P＜0.05），RSI 得分也不满足正态分布（P＜0.001），对100 例患者的VHI-10得分与RSI 得分进行相关性分析，结果显示：Spearman 相关系数为0.383，差异有统计学意义（P＜0.001）。结果见图4。1

图4 100例患者VHI-10得分和RSI得分相关性趋势图Figure 4 Tendency chart of the correlation between VHI-10 scores and RSI scores in 100 patients（r=0.383）

2.3.2 VHI-10得分与RFS得分的相关性 VHI-10得分不满足正态分布（P＜0.05），RFS 得分也不满足正态分布（P＜0.001），对100 例患者的VHI-10得分与RFS 得分进行相关性分析，结果显示：Spearman 相关系数为-0.016，差异无统计学意义（P＞0.05）。结果见图5。

图5 100例患者VHI-10得分和RFS得分相关性趋势图Figure 5 Tendency chart of the correlation between VHI-10 scores and RFS in 100 patients（r=-0.016）

2.3.3 RSI得分与RFS得分的相关性 RSI得分不满足正态分布（P＜0.001），RFS得分也不满足正态分布（P＜0.001），对100 例患者的RSI 得分与RFS得分进行相关性分析，结果显示：Spearman 相关系数为0.101，差异无统计学意义（P＞0.05）。结果见图6。

图6 100例患者RSI得分和RFS得分相关性趋势图Figure 6 Tendency chart of the correlation between RSI scores and RFS in 100 patients（r=0.101）

2.4 中医证型与VHI-10、RSI、RFS的相关性分析

2.4.1 中医证型与VHI-10得分的相关性 VHI-10得分不满足正态分布（P＜0.05），对100 例患者中医证型与VHI-10 得分进行相关性分析，结果显示：Spearman 相关系数为0.593，差异有统计学意义（P＜0.001）。结果见图7。

图7 100例患者中医证型与VHI-10得分相关性趋势图Figure 7 Tendency chart of correlation between TCMsyndromes and VHI-10 scores in 100 patients（r=0.593）

2.4.2 中医证型与RSI得分的相关性 RSI得分不满足正态分布（P＜0.001），对100例患者中医证型与RSI得分进行相关性分析，结果显示：Spearman相关系数为0.318，差异有统计学意义（P＜0.01）。结果见图8。

图8 100例患者中医证型和RSI得分相关性趋势图Figure 8 Tendency chart of the correlation between TCM syndromes and RSI scores in 100 patients（r=0.318）

2.4.3 中医证型与RFS 得分的相关性 RFS 得分不满足正态分布（P＜0.001），对100例患者中医证型与RFS 得分进行相关性分析，结果显示：Spearman 相关系数为0.015，差异无统计学意义（P＞0.05）。结果见图9。

图9 100例患者中医证型和RFS得分相关性趋势图Figure 9 Tendency chart of the correlation between TCM syndromes and RFS in 100 patients（r=0.015）

3 讨论

慢性喉炎是指喉部黏膜的非特异性慢性炎症，可累及黏膜下层及喉内肌，主要表现为长期的声音嘶哑、喉部异物感、喉痛、频繁干咳等[9]。根据病变程度及临床特点可分为慢性单纯性喉炎、慢性萎缩性喉炎、慢性增生性喉炎。Ewen H[10]在1840年记录了两个慢性喉炎的病案并对其中1例进行气管切开术。现在国内暂无关于慢性喉炎的大型流行病学调查，检索文献，Ban M J 等[11]引用Stein D J 等[12]的流行病学研究指出，慢性喉炎在美国的年发病率为0.347%，且高达21%的人可能在其一生中逐渐发展成为慢性喉炎。也有研究[13]指出，男性慢性喉炎和喉气管炎的诊断率比女性高26.32%。引起慢性喉炎的病因众多，而喉咽反流是引起慢性喉炎的主要病因之一[14]。

嗓音障碍指数（VHI）量表是1997 年由Johnson A F等[15]提出，包含功能、生理和情感3 个范畴共30 个条目。徐文等[16]对中文版VHI 量表进行信度和效度评价，结果提示VHI 量表中文版有很好的信度和效度，可以作为发音障碍自我评估工具应用。李红艳等[8]通过对VHI量表进行简化，得到VHI-10、VHI-13量表，并对其进行评价，结果显示VHI-10、VHI-13 量表均具有良好的信度和效度，可以作为嗓音障碍指数量表的简化中文版应用于发音障碍的自我评估，其中VHI-10比VHI-13更加简洁，更易于推广使用。Belafsky P C等[17-18]制定了反流症状指数（RSI）和反流体征评分（RFS）量表，并通过试验，认为其可作为喉咽反流性疾病（LPRD）患者临床诊断与疗效评估的简便工具。华杜鹃等[19]进行的研究结果提示RFS 与RSI 量表与24 h 双探针pH 监测诊断LPRD 一致性较好。专家共识[3]指出RSI＞13 分和/或RFS＞7 分可诊断为LPRD 疑似患者。再经过8 周以上质子泵抑制剂（PPI）治疗，如有效则可以确诊。RSI、RFS量表作为简便有效的LPRD诊断及疗效评估工具，被广泛应用于临床及科研活动中。

本研究对100 例慢性喉炎患者进行RSI、RFS量表评估，结果显示RSI＞13 分和/或RFS＞7 分者34 例，LPRD 疑诊率达34.0%。结果提示临床治疗慢性喉炎时，应考虑到反流因素，若慢性喉炎规范治疗后效果不佳，应考虑加入PPI治疗。邬晓力等[20]的研究认为慢性咽炎治疗效果欠佳，与LPRD存在很大关系。

在本研究中，VHI-10 得分与RSI 得分相关系数为0.383（P＜0.001）。相关系数大于0.7 为强相关，0.3～0.7为中度相关，小于0.3为弱相关[21]。由此可得，VHI-10与RSI有中度相关性，提示LPRD疑诊患者有一定的嗓音困扰。RFS 得分与VHI-10得分、RSI 得分分别为负相关（相关系数为-0.016，P＞0.05）和弱相关（相关性系数为0.101，P＞0.05），体现在慢性喉炎患者中，患者的反流体征与其自身感觉不相符。RSI 及VHI-10 均为主观量表，受患者的主观感觉影响较大，容易造成自觉症状严重程度与体征不相符的结果。Oyer S L 等[22]研究发现，有焦虑抑郁的患者，RSI 的评分会偏高。同时，将VHI-10、RFS 及RSI 量表应用在慢性喉炎的诊疗过程中，能更全面了解患者是否存在咽喉反流以及反流的严重程度。

慢喉喑是因各种病因凝聚于声门，以长期声音嘶哑为特征的慢性喉病，主要指慢性喉炎，亦包括声带小结、声带息肉[6]。喑，同“瘖”，在《说文解字》中是指小儿哭泣不止的意思，现意为嗓子哑，不能出声；失音。喉喑即指以声音嘶哑为主要特征的喉部疾病。自20世纪80年代开始用“慢喉喑”之名。古籍专著论述慢喉喑的章节甚少，主要散落在各种著作之中。在殷商时代的甲骨卜辞中有“音有疾”“疾言”的记载，但“喉喑”一词最早出现于明代楼英的《医学纲目》中：“喉喑但喉中声嘶，而舌本则能转运言语也”。而《医阶辨证》中也对其有所描述：“喉喑者，喉不出声而舌能转掉”。在各种古代医著中也有对其病因进行论述，如《三因方》中指出：“有内热痰郁，窒塞肺金，声哑不出，及久咳气伤而散者，此内因也；有外受风寒，束其内热，嗽而声哑者，此外因也；有争竞号叫，或歌唱伤气，而声不出者，此不内外因也”。张路玉在《张氏医通》中提出“失音大都不越于肺，然以暴病得之，为邪郁气逆；久病得之，津枯血槁”的理论。而张景岳在《景岳全书》中提出：“喑哑之病，当知虚实。实者，其病在标，因窍闭而喑也；虚者，其病在本，因内夺而喑也。”为《临证指南医案·失音》中的“金实则无声，金破亦无声”理论提供了依据，也为后世治疗慢喉喑疾病提供了理论依据。

本次研究结果显示，在纳入研究的患者中，辨证均以气、痰、瘀为主，并兼夹气虚等病理因素，总体而言，即气虚或气行不畅，痰湿或痰瘀结聚于喉部，致气行不畅加剧，窍闭而喑。通过检索文献也发现，虽然临床中对慢喉喑的分型众多，但大多类似，主要证型为肺脾气虚、肺肾阴虚以及气滞血瘀痰凝证[23]。

本研究结果还显示，中医证型与VHI-10有中度相关性（r=0.593）。笔者考虑，原因如下：钟非等[24]对114例慢性喉炎患者进行观察，结果显示声音嘶哑、咽喉干燥与病灶血瘀痰凝相关，VHI-10主要关注的临床症状为声嘶，而本研究纳入的患者的辨证中均有痰和/或血瘀，综合以上两点，故出现中医证型与VHI-10有中度相关性的结果。中医证型与RSI、RFS 的相关性研究较少，有待今后进一步深入研究。