县级医院全脑血管造影临床应用分析

罗永平 李玉兰

民勤县人民医院，甘肃 武威 733399

在县级医院开展DSA 检查，可以减少转院率，符合当前“分级诊疗”、建设“卒中中心”的政策导向。民勤县人民医院于2018 年7 月完成首例数字减影全脑血管造影（DSA）检查。本文就我院神经内科、神经外科自2018 年7 月至2020 年6 月所开展的50 例脑血管疾病DSA 检查的情况分析报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 收集我院神经内科、神经外科自2018年 7 月至2020 年6 月所开展的50 例脑血管疾病DSA 检查的患者资料，年龄 51～70 岁，平均（60.6±9.1）岁，其中男性31 例，女性19 例；所有病例均常规行核磁共振血管成像（MRA）、经颅多普勒（TCD）、颈部血管彩超、心脏彩超等检查。术前诊断为脑梗死28 例，短暂性脑缺血发作5 例，蛛网膜下腔出血13 例，脑出血4 例。

1.2 检查方法

1.2.1 术前准备。与患者或其家属充分沟通，告知行DSA 检查的相关益处及风险，必要时简要介绍操作过程，签署知情同意书；常规检查血常规、凝血功能、传染病四项、甲状腺功能、肝功能、肾功能、血糖等项目；触摸检查两侧股动脉、足背动脉位置及搏动情况；术前会阴部及两侧腹股沟区备皮，碘过敏实验，左上肢静脉穿刺留置针，术前6 小时暂禁食，不禁药，术前30 分钟苯巴比妥钠0.1g 肌注；练习平卧位排尿，部分在术前不能平卧位自行排尿的患者行留置导尿［1］。

1.2.2 主动脉弓及全脑血管造影。采用改良的Seldinger 技术，优先选择右侧股动脉穿刺，穿刺成功后置入5F 动脉鞘（日本泰尔茂公司生产），半量肝素化，即根据体重给予2000~3000U 普通肝素，每隔1 小时追加1000U。首先，用5F 的猪尾导管（深圳市益心达医学新技术有限公司生产）行主动脉弓造影，观察内容：主动脉弓有无发育异常，主动脉弓分型，弓上大血管开口有无狭窄、闭塞等；其次，更换猪尾导管，置入5F 椎动脉导管（深圳市益心达医学新技术有限公司生产），分别行两侧颈总动脉、颈内动脉、椎动脉造影。对比剂使用30%碘海醇注射液（辰欣药业股份有限公司生产）。不同血管的注射参数见表1。观察内容：有无狭窄、闭塞、夹层、斑块、迂曲、变异及侧支代偿等。对常规造影不能清楚显示的血管，可以放大、多角度造影，必要时行三维旋转造影（3D）。

表1 不同血管的注射参数

1.2.3 术后管理。术后不常规中和肝素，根据时间计算体内肝素量代谢至1000U 以下时拔鞘，凝血功能异常者使用鱼精蛋白中和肝素后拔鞘，压迫股动脉15～20分钟后手指松开无渗血，弹力绷带加压包扎。术后生命监护24 小时，穿刺部位1kg 盐袋局部压迫6 小时，穿刺侧下肢制动24 小时，观察内容：意识、血压、肢体活动、尿量，穿刺点有无渗血、肿胀等情况，穿刺侧下肢皮肤颜色、温度、足背动脉搏动等。所有患者术后均给予0.9%氯化钠注射液或复方氯化钠注射液1000mL 静脉滴注水化［1］。

2 结果

2.1 造影结果 50 例脑血管疾病患者经DSA 检查发现明显颅内外血管病变者26 例，其中缺血性脑血管病变16 例，出血性脑血管病变10 例，检查阳性率52.0%。

2.2 并发症情况 共发生并发症2 例，1 例术中出现颅内血管痉挛，考虑与术中同一血管反复操作有关，终止血管内操作观察15 分钟后再次造影提示血管痉挛消失；1 例术后出现穿刺部位血肿，经彩超检查排除假性动脉瘤，考虑与穿刺部位未有效按压及穿刺侧下肢未能规范制动等因素有关，经随访1 月，血肿自行吸收，无永久性神经功能损害等严重并发症病例，围检查期相关并发症发生率4.0%。

2.3 DSA、MRA、TCD、颈部血管彩超检查阳性率比较DSA 发现脑血管病变阳性率明显高于TCD、颈部血管彩超，同时DSA 发现脑血管病变阳性率也明显高于MRA。见表2。

表2 DSA、MRA、TCD、颈部血管彩超检查阳性率比较（n=50）

3 讨论

3.1 主动脉弓及DSA 检查技术操作体会 遵循一般造影顺序，首先行主动脉弓造影，为下一步造影提供参考路径，不能省略主动脉弓造影；如有必要，可先做可疑病变血管，在短时间内获取最有价值的诊断信息［1］。必须在导丝引导下、透视下进行导管的进退，导丝尽可能沿路径图推进，导丝头端始终在视野内。除非必要，导丝、导管头端一般不通过狭窄段，导管头端尽可能不触及血管壁，导丝、导管谨慎进入椎动脉，始终留意观察滴注是否畅通。

3.2 造影对脑血管病变的发现 针对脑血管疾病，DSA 检查可以清晰、直观、动态观察脑血管的形态、血流速度、变异、侧支代偿、脑灌注情况并可以准确计算血管狭窄率。与DSA 检查比较，MRA、TCD、颈部血管彩超等检查存在一些不足之处，如：不能动态观察脑血流动力学改变、存在伪影及对脑血管狭窄率计算不准确等［2］。DSA 检查可以弥补 MRA、TCD、颈部血管彩超等无创检查的不足之处。本研究发现DSA 检查阳性率明显高于MRA、TCD、颈部血管彩超，这与刘志清等［3］报道结果基本一致。

3.3 并发症情况及安全性 本研究显示围DSA 检查期相关并发症发生率4.0%。赵燕明等［4］回顾分析2460例全脑血管造影并发症情况，以局部并发症最多，其次是神经系统并发症，全身并发症最少，局部并发症中以穿刺局部血肿最多。冯勋刚等［5］报道穿刺局部血肿的发生原因有穿刺者操作不熟练、非股动脉前壁刺入、无效按压、下肢制动不良、凝血功能障碍等。DSA 检查虽属有创检查，但通过充分术前筛查准备、规范术中操作、严密术后监测处理等全程化管理措施可进一步减少并发症，使风险可控，相对安全。

总之，DSA 检查是一项技术较为成熟的检查，因属于有创检查，存在一定风险且检查费用较高，不建议作为脑血管疾病的首选检查，但其结果的可靠性、准确性高于MRA 等检查，临床上仍被视为诊断脑血管病变的“金标准”，是介入及相关手术术前评估、术后复查的必要手段。针对脑血管疾病，DSA 检查阳性率明显高于MRA 等其他影像检查，可提高脑血管病变的检出率并指导下一步治疗方案的选择，患者获益明显。同时，可以拓展县级医院业务范围，提高业务收入，扩大医院的区域影响力，经济效益和社会效益明显，具有较好的应用前景，值得在县级医院推广应用。在条件许可时还可逐步开展颈动脉支架植入、脑动脉瘤栓塞等神经介入治疗项目。