临床药师参与抗感染多学科协作诊疗的药学实践

刘孟伟

摘要：本文介绍了临床药剂师参与感染诊断和多学科治疗（MDT）的实例，选择典型案例，对临床药师的抗感染治疗方案进行研究、阐述、改编、分析和总结。临床药师通过MDT抗感染治疗提出合理化建议，有效控制疾病，医师应充分利用专业知识指导医师合理用药，提高整体治疗质量。

关键词：抗感染;临床药师;多学科协作诊疗

1参与耐药细菌感染的治疗

1.1病历资料

患者为58岁女性，因“肝硬化三年多，腹部松弛十天”于2018年7月30日入院。患者有甲状腺功能亢进、再生障碍性贫血至，入院检查：t37.2`8451;，P14，R20/分钟，bp114/68毫米汞柱。明亮的养老金，柔软的颈部，双肺呼吸粗大，未知，干燥，干净的心跳，腹部柔软，下腹肿胀。整个腹部没有压迫痛和弹跳痛，腋下尚未触及肝脏和脾脏，细胞声音呈阳性，下肢水肿，右脚红肿。腹部超声：血红蛋白症状，腹膜沉淀物肝硬化的诊断方法包括囊肿、胆囊炎、自身免疫性肝炎、甲状腺功能减退、再生障碍性贫血、丹毒等。患者当天下午在医院发高烧。右腿疼痛时，血常规检查为3.8白细胞x109/L，中性粒细胞0.88，C-反应蛋白84 mg/L。一般情况下，钙值为1.01 g/ml。由于丹毒的发生频率，在手术会诊期间每天静脉注射0.4 g。这表明对大肠杆菌（+），具有耐药性，8月3日血液培养后的第三代和第四代细菌和氟里昂。美罗培南每8小时静脉注射一次。自那时以来，没有明显改善：为了进一步诊断和治疗，治疗建议已于2018年8月7日提交给全院。

1.2药剂师的临床推荐

患者有丹毒病史。入院后，患者再次患丹毒，伴有肺部感染、高烧和血流，提示大肠内有细菌。青霉素类抗生素被认为是优先考虑的药物，静脉注射美罗培南1g是优先考虑的药物。

1.3抗感染治疗方案分析

肠道细菌是临床上最常见的广谱致病菌。β-神经酰胺科（ESBL）是肠杆菌属细菌。抗生素的主要作用机制是抗菌。ESBL可以清除活的水解青霉素，醋酸氧胺（包括第三代和第四代己酸）和氨曲南单环胺醋酸酯，通常不会被水分解，抗生素和碳水化合物化合物也会发生反应。关于这些细菌的陶瓷抑制剂造成的严重感染，碳水化合物是最有效、最可靠的抗菌藥物，专家一致推荐，如有严重感染和非发酵性细菌感染的危险因素，可进行联合治疗，患者已严重感染。美罗培南使用4天后，症状没有明显改善。考虑到感染难以控制，联合应用氨基甾醇类抗生素，经上述治疗后，患者病情明显改善，血培养阴性，临床症状改善，头部接受抗生素治疗。

2抗生素使用标准化

2.1病历资料

2019年2月3日，一名67岁男性因“颈部脓肿切开后20天”入院。患者于1月15日在上海一家医院住院，诊断为颈部脓肿。颈部脓肿切开抽吸。手术后，患者接受抗炎治疗。2月3日，患者在宫颈分泌物部分培养后出现抗炎症状。2月3日，患者在宫颈分泌物部分培养后出现抗炎症状。手术后，他不得不转到另一家医院接受治疗。患者有30多年的疲劳史。医院检查：t36.9 84151;，p98次/分钟，R18次/分钟，bp122/92毫米汞柱，精神状态良好，颈部把手干净，颈部前把手干净。每天静脉注射青霉素1g，槟榔0.5g，患者于2月11日在座椅末端进行夜间呼吸，双侧肺听可分散为湿辅音和胸部CT，双肺有许多模糊阴影，血浆D-二聚体1770mg/L，PAO290mmHg，PACO262mmHg，中性粒细胞0.67;血浆D-二聚体1770毫克/升：pH值7.46，Pao 290毫米汞柱，饱和氧97%脑肽钠（BNP）1303微克。所有MDT均于2019年2月15日出现，以供进一步诊断和治疗。

2.2.临床药剂师的建议

病人在医院外切开引流。颈部分泌物培养促进了SAMR。结合患者的临床症状、体征及相关检查，改进深部粘液培养试验和药敏试验，改进心脏超声试验。治疗计划为每12小时一次，美罗培南每8小时一次。如果病因检查明确，则进行以下治疗。

2.3抗感染治疗方案分析

（1）宫颈切开引流、宫颈分泌物培养等均行MRSA检查。建议患者在无禁忌症的情况下静脉输注Vango抗生素。在临床和细菌效应中，PK/PD参数为auc0-24h/MIC。动物实验表明，杀菌指数为86-460，临床疗效为400-600[3]，Auc0-24h/MIC/400是青霉素治疗的最佳指标。万古霉素抗生素的剂量通常为每12小时1g。对于肾功能正常的患者，MIC-1mg/L的金黄色葡萄球菌感染，该方案可能达到Auc0-24h谷/MIC的实际浓度;400.这种药一天两次，通常是每天早上和下午各一次，大约每两次六小时。由于时间控制不严格，无法维持有效的Valle浓度，患者每1g静脉注射一次万古抗生素。2）除了MRSA的确诊外，考虑到大肠杆菌和铜绿假单胞菌，药效学指标为游离抗生素的%t>MIC，目标值为40%～50%。在以前的研究中，美罗培南治疗方案（每8小时一次0.5克）对肠杆菌科细菌感染更有效（%t>MIC>40%）。根据PK/PD的特点，每8小时静脉注射美罗培南0.5 g。3）痰培养结果表明，痰培养可使MDT消失。麦芽窄曲霉菌是碳青霉烯-石墨烯抗菌剂中的一种新病原体。一时间，颈部切口愈合，无任何感染迹象。万古霉素和美罗培南已被删除。对头部敏感袋进行药物选择试验。剂量为3g，每八小时一次。

3关注药物的相互作用

3.1病历资料

患者，男，48岁，2017年5月14日住院。患者患有精神分裂症20年，停药4年。医院检查：t38.3 8451;，p88次/分钟，R20次/分钟，bp132/80毫米汞柱，头脑清醒，营养不良，反应不完全。第二肺呼吸音密集，有少量湿气。四肢可以从床上抬起。如果肌肉组织检查不配合，则表明两侧的PAP征为阴性。临时血糖8.0 mmol/L。胸部CT显示肺较多，白质变性，脑萎缩，左肺下叶有圆形肿块影，双肺有多种炎症反应。心电图：窦性心动过速。4.5.g.sol每8小时静脉注射一次，以积极抵抗感染，并进行粘液溶解和二次卒中预防，以进一步改善检查，明确白细胞减少的原因。5月18日，患者突然醒来，他盯着眼睛的左上角，四肢僵硬。继续放松2分钟～3分钟。考虑到癫痫的持续性，神经内科会诊不能排除脑内感染。他使用丙戊酸钠抗癫痫，每8小时至美罗培南1日停止一次比罗培酮的剧烈感染。鉴于患者病情严重，请于2017年5月19日咨询各医院，以进一步诊断和治疗。

3.2临床药剂师的建议

发烧的原因尚不清楚。结合患者的病史，可能会发生中枢感染。在治疗方面，考虑到美罗培南和丙戊酸钠联合使用可能会降低血药浓度和丙戊酸钠的药理作用，导致癫痫复发，结合患者症状，建议继续美罗培南的经验性治疗，将癫痫改为左乙他坦或奥卡林，同时根据血培养和脑脊液结果重新定向用药。

3.3治疗方案分析

（1）碳青霉烯与丙戊酸同时使用，丙戊酸血药浓度低，癫痫风险高，因此与碳青霉烯同时使用。同时，对36名接受米洛波尼班治疗的患者的回顾性评估显示，联合用药24小时后丙戊酸显著下降，丙戊酸的抗癫痫活性与血浆丙戊酸浓度有关，因此，不建议临床使用。基于这种情况，丙戊酸钠的剂量可能是合适的。2）IDSA在2010年修订的隐球菌治疗手册中建议治疗HIV相关隐球菌性脑膜炎。四环素b0.7～1.0mg/（kgd）联合氟吡啶100mg/（kgd）;（d）在入职期间给予优先考虑。病情稳定后，用氟溶胶治疗。我院没有两种药物，患者必须到上级医院治疗。

4结论

以临床药师抗感染MDT为例，可以从药物选择、合理使用和药物相互作用三个方面有效控制患者，提高临床疗效，减少不合理用药，充分体现临床药师的价值。

参考文献：

[1]朱巍莹，严震文，石川，刘松彬，陈佳艳，邱继刚，沈达明. 胃癌合并尿毒症和心功能不全多学科团队协作诊疗一例[J]. 上海医学，2021，44（06）：402-404.

[2]姜瑞博. 多学科协作诊疗模式对提升卫生资源有效利用的对策研究[J]. 公关世界，2021，（10）：188-189.

[3]张锦云，陈晓玲. 多学科协作诊疗模式在伴有胎盘植入的凶险型前置胎盘患者中的应用效果[J]. 当代护士（上旬刊），2021，28（05）：100-102.