试论安全风险治理的四大痛点及其对策

陈红兵 陈睦天

摘要：各关联因素都独自有一个起承转合、生升兴亡的发展过程，表现在时空的运行轨迹，就是一个一个的周期。当若干关联因素的运行周期在同一时空交汇重叠时，为能量的异常爆发创造了充分的条件，瞬间事故就发生、导致伤亡伤害，事故是若干关键关联因素的运行周期匹配到一起的产物。杜绝事故，就是紧盯该类若干关键致因运行周期，防止交汇。

关键词：关联因素，事故致因，周期，节奏匹配，交汇区

[正文]

导致事故发生的因素叫事故致因，通常包括人的不安全行为、物的不安全状态、现场的混乱、管理的缺失。所有与事故致因相关的事物，叫关联因素。

一、现实安全治理的四大痛点

（一）"意想不到"的黑天鹅类问题

传统理论从不同侧重抓住了人的不安全行为、物的不安全状态、管理的缺失、现场的混乱等四个维度，但未揭示各致因是自有其运动周期的，时常有异想不到的"黑天鹅"事件导致事故发生。比如，人的不安全行为不只是在现场时个体的表现，还体现在这个人他每天24小时生活的状况、他的安全认知形成的周期历程、他的个体生理素质运行的周期、他对仪器设备、现场能量及载体的认知水平层次等等，所有这些都有各自的一个运行轨迹，与现场状况的匹配就是所有与这一个人关联的事故致因。物的不安全状态也不只是现场所有物目前的这个状态，而是构成能量异外释放的那些载体，它们自己独立的生命周期及其所处的阶段、状况，要追溯每一个物件的生命周期、寿命节点。管理的缺陷也是有多个周期组成，包括现场这个具体管理人员，他对能量载体的认识、对学校或企业生产环境的熟悉程度，对安全操作规程监管流程、现场管理能力、现场的运转秩序、相邻工序生产环节的节奏等等的掌控能力，本身就是对管理水平所在周期节点的认识问题。现场的混乱同样隐含诸多致因周期，比如学校学生安全治理中的楼栋区域责任制落实、企业生产中推行安全标准化、5S管理、看板管理等做法，相关因素"起承转合"所处的进度、进程和考核周期，各种事故致因紧密相连，纵横交错，绝不能孤立的局限于只在现场看得见的因素上排查。

（二）"隐患发现不了"类问题

传统致因理论缺乏全周期盯防的思想，使人、物、管理、环境四个维度的直接原因在纵向被隐藏难以发现。周期匹配论重视全周期运行监测，并重构责任体系，与事权（各级责任人自有其的资源调度权限）对应，规避责任重叠导致"九龙治水"、"三个和尚没水喝"等责任混乱、层层衰减现象。

（三）"整治不实"导致灰犀牛类问题

某个现场发生事故可承受的最大损失，如果在单位负责人、安全分管副职、安技部门长、主管、安全专技员及当班员工心目中，底线预设不统一，就会出现预防方案的分歧，留下"破底线"的可能性。比如，预防工作是不是做得有效，得有一个评价标准用。风险可控条件下做隔离防护，需要选什么等级，必须在底线认识上统一后方能落到实处。否則，一头挑子一头热，上冷下热，技术方案、资金划拨、人力配比等可能悬空，当然不可能落实整改，"灰犀牛"逐渐变大，后患堪忧。传统致因理论均未涉及到这个层面。周期匹配论正是关注了各可能事故致因的全部运行周期，才找到了"关于现场其风控底线认知必须一致"这个重要论断。

（四）"事故风险"量化偏差类问题

对某个场所爆发事故风险怎么样来量化？通常的做法是统计与此相关生产行业的事故发生数、死亡人数，来预测同类工种和行业点位事故风险水平。做得更多一点的，就是统计一下基本类似的能量载体，以过去某段时间的发生概率是多少来预测。这个概率与传统致因理论关于人的不安全行为、物的不安全状态、管理的缺陷、现场的混乱等因素紧密相连。周期匹配论提出的风险量化指标则是对找出的关键事故致因，分析其全周期运行时间空间、就若干个引发能量异常爆发的充要致因条件、周期匹配交汇区出现的概率。以这个概率来衡量具体这个点位发生事故的可能性，更具有针对性、准确性。

二、实践催生"周期匹配论"

结合多年安全生产实践，针对“想象不到、发现不了、整改不实、风险难测”等现实痛点，"周期匹配论"力求在事故关联致因的区域划分、关键筛选、责权对应、周期监测、风控底线、分级隔离、考核导向、责任互补等方面探寻通用的解决方案，填补安全学科研究空白，推进安全管理的科学化。

（一）坚持现场第一，全面模拟事故“致因串”，对每个致因的运行周期、时空范围进行监测，解决想象不到、发现不了的问题

我们对现场人的不安全行为、物的不安全状态、管理的缺陷、现场的混乱等四个维度，进行排查，可以找到与现场能量异常释放有关的事故致因。但是根据海因理论，事故是一连串原因前后相连、推波助澜造成的，要找到这些原因，传统的做法是把看得见的、现场的涉及到人的不安全行为全部可能性、物的不安全状态全部可能性、管理在缺失方面的弥补短板的可能性以及现场混乱的完善可能性，列出来。提出的对策一一对应，就是加强人的行为管理和教育规范、对物的不安全性进行排查整治、对管理进行完善、对现场通过5S等活动进行标准化建设。这些做法应该说从一线现场角度大面积的找到了事故致因。但是这个做法的缺陷就是对各种事故致因只做了某个时点、某个局部空间的分析研究，对各个致因独立的运行周期和轨迹，没有进行分析，从而发现不了某些事故致因，这种遗漏可能导致若干关键周期匹配在一起，势必疏于防范而出现重大事故。

当前一线现场很多时候发现不了潜在的、苗头的、倾向性的、处于运动变化的事故隐患，就是因为没有把各种事故致因的运行周期和匹配可能性，进行解剖。笔者主张从全周期以及几个关键周期在时空运行的交叉匹配这个角度，揭示一些传统看不见的事故致因，有利于在可能的时空交汇区进行现场的隔离防范，让事故致因蛛丝马迹无处藏身，彻底解决意想不到、发现不了的问题。

（二）划分三级区域，责任模块互补，与该区域内责任人的资源调度权密切对应

周期匹配论把现场安全的管理从内到外分为能量现场、楼栋小区、单位边界三个区域。为了找到跟现场相关的事故致因，这种划分是必要的。里面第一个级别区域"能量现场"就是直接的、可能出现非正常爆发能量的所在风险点、隐患点、危险源所在区域。第二个级别的区域"楼栋小区"就是能量载体所在的学校学生密集点、或企业车间班组。在这个范围内也有各自不同的事故致因、周期监测责任，并对应责任人的管理权、区域内资源调度权。第三个级别的区域，就是从楼栋小区直到单位边界范围内的一个区域。在这个区域，会有部分事故致因的物理运行空间会出现在，有随机性，比如外来车辆、高空飞行物、空中电线、地下电缆等，该区域的责任人有义务监测此类致因周期，并匹配其事权、资源调度权。当然，如果单位边界以外，若有可能意外飞来的"黑天鹅"类事故致因，比如附近的油库、危化品单位等，也应该纳入划分范围。根据这三个责任范围的划分，对于每一个事故致因来讲，其物理运行轨迹如果出现在这个领域，那这个区就有责任对他进行监控。三个区域对同一事故致因的周期监测任务按地域、时间段切段认领，责任并列、互补开展监控，各自负责自己资源调度权能够控制的这部分周期环节。密切关注关键致因、最容易导致能量突然异常爆发的这些因素，纳入重点监测范围。這样我们就把责任体系分解为：关键事故致因运行周期所到的物理空间，对应着区域里面负责人所掌控的资源调度权，同时也匹配对应对他们的责任考核。这样整体形成事故致因密切监控的体系，从而预防"黑天鹅"入侵、防止"灰犀牛"长大。

（三）分析现场能量，筛选关键致因，实施周期监测，为能量异常释放预警

笔者赞成能量异常时放的致因理论观点，也认为导致事故发生的确是在生产现场有能量载体被触碰、能量异常释放而导致人员的伤害。那么需要对于现场的能量进行细致的分析。分析的角度包括能量本身怎么来源、载体特点、什么情况下会被异常触发、承载这些能量的物理化学原理如何、能量载体的运行周期、寿命周期、管理的要点、预防措施、隔离办法等等，通过这些要素进行分析，找到必然导致该类能量异常爆发的直接关键致因，顺藤摸瓜找出间接致因。对若干关键致因独立地进行纵向的周期运转分析，找到他可能运行的空间领域和时间跨度，纳入技术监测人员密切关注体系，从而解决能量异常释放成因的全周期监控缺失问题，为防治能量异常时放做出预警预报，争取更多的应急处置时间。实际上，在技术上可以提前设置一些能量异常释放的电源切断自动控制信号，同时也要采取相应的等级的隔离防范措施，对后果模拟严重的，要釆用高等级效果的举措。

（四）设置风控底线，按级实施有效隔离，回避主观事故倾向，解决整治不实问题

实践中，有些隐患想到了，也发现了，有些风险看到了、想到了，也已经将整治方案以书面形式提出来了，但是我们各个层次的管理人员对于怎么处置这个风险、对于模拟想象事故导致的后果由常常会有不同的认识，核心是对于事故伤害造成损失的承受能力，有不同的认识。这就是说在事故致因的预防性整治这个层面，必须有统一的风险底线，才能够实施有效的预防治理措施。

传统的事故致因理论侧重于分析事故成因，但是对于出现的苗头性、潜在性、倾向性风险没有更多的解决的办法。作为一个完整的事故致因及事故防范理论，笔者认为理论上必须为这种风险底线认知差异，提出解决办法。风险底线的统一，实际就是对能量异常爆发后导致的结果有什么样的承受能力、有什么样的补偿消化或者改善机制，要上下达成高度一致。

（五）实时动态审视，跟踪能量载体寿命周期（防止"灰犀牛"达到失控），预防外来偶因诱发（杜绝"黑天鹅"撞入）

周期匹配论因为具备从动态和全周期的角度，分析某一个触发能量异常爆发的事故致因，所以它既有利于发挥三个责任区域的人员，对于来自外面的意想不到的突发而来的黑天鹅类的事故致因进行监测，同时基于对每一个可能导致能量异常爆发的事故致因进行全部的监控，通过对它们的恶化状况以及运行时间空间的观测，找出可能匹配到一处的交汇时间段，在交汇区临界点做出预先的报警预警和应急处置措施，完全有可能防止现场的隐患在不经意中逐渐长大成灰犀牛。

（六）科学设置考核，缚牢刚性约束，锁定风控硬度，适应宏观经济发展阶段

我们在现实的安全生产管理中发现，对于安全隐患的排查、发现、整改治理，最后的落脚点是第一负责人怎么样设置事故伤害能承受的底线。也就是说在他的心目中那个安全底线、红线、高压线，决定着这个单位治理安全隐患、在预防措施上、隔离防范等级的有效程度。如果他不容忍出现任何对人的伤害、对资产的损失，就会有更保险、更严格、更有效地隔离预防办法;如果他对事故伤害导致对人的身体、生命和财产伤害极其不在乎，他也就会在决策中采取比较宽松的、低有效程度的隔离措施。而决定他对伤害预防工作宽严、松紧的因素，除了他本人的安全认知、对安全发展的理解认识水平等以外，关键的还涉及到上级对他的考核、绩效评估和政绩评价。所以，笔者在此有针对性地提出：要有与社会发展趋势一致的考核导向、上下同一的风险底线设定水准。

（七）关键致因监控，重防多个周期在同一时间空间内交汇匹配

这是我们核心观点，认为找出一些关键的导致能量异常释放的因素，进行周期匹配交汇区、匹配期的预测分析，研究对应的时间段和空间领域，设置预警预防预报信号，提前采取应对对策，在匹配之前跑步到位，对相关能量载体进行撤除、更换、整体的搬迁等等，杜绝这些导致能量异常触发的因素在同一时空出现，完全可以避免事故发生。只要我们充分利用现代技术监测手段和量化预测预判预警的工具，完全可以在事故致因周期匹配之前、提前刹车、绝对保证能量不异常释放、绝对确保安全、绝对避免事故，用充满主观能动的管理实践，来证明任何事故均可预防这一论断。

三、结论

引起事故的各种关联因素，都独自有一个生升兴亡、起承转合的发展过程，表现在现场、车间、厂区边界内外等空间的运行轨迹上，就是一个一个前后连贯、彼此相邻、有因有果的"周期束"。当若干关联因素的运行周期在同一时空交汇重叠时，为能量的异常爆发创造了充分的条件，瞬间事故就发生、导致伤亡伤害。我们认为，事故是若干关键关联因素的运行周期匹配到一起的产物。杜绝事故，就是在全面监控该类若干关键致因运行周期的同时，避免出现促使能量异常爆发的周期"匹配"。

对策的要旨是：强调现场人、机、环境、管理等各因素的自身运转周期监测;纳入现场周边中观、宏观环境里的关联风险因素;借用现代监测技术，重点关注若干关键致因运转周期可能匹配、导致事故的“交汇区”。方法论十分直接，即在交汇区提前设置有效隔离、分级设防，主动跑在关键致因周期匹配于"交汇区"形成之前，有效避免周期相汇、力求杜绝事故。

科技的发展使人类的生产越来越依赖于人与人之间的分工协作。分工越细，对协作的需求就越高。安全管理就是在这个逐渐细化的分工和协作能力需求更高的发展中，解决落实事故预防的问题。导致事故发生的因素在生产分工细化趋势里更是层出不同、形影难料、复杂多变，来源于多年实践的"事故致因周期匹配论"必然成为安全管理、事故防范的新工具、新方法，也将随实践而不断丰富完善。

参考文献

[1]林柏泉.安全学原理[M]北京：煤炭工业出版社.2002.

[2]王宝林.事故致因理论及预防措施[J]建筑安全.1994（4）

[3]钱新明，陈宝智.事故致因的突变模型[J]中国安全科学学报.1995（6）