赔付率不均 爆款“惠民保”的AB面

陈婷婷 胡永新

百元保费撬动上百万保额，“惠民保”一经推出便开启了爆红之路，吸引了超7000万人参保。但在“惠民保”火爆的背后，赔付率高低不一、冒用政府名义、夸大宣传等行为也受到质疑。如何整肃肉搏的市场，让其真正惠民、可持续更是考验着政府部门与承保机构。

火爆A面：参保人突破7000万

“惠民保”，即“城市定制型商业医疗保险”，是地方政府联合商业保险公司普惠性质的商业保险。数据显示，目前已经有58家保险机构在27个省参与了超过100个的城市定制型医疗保险项目，项目总参保人数超过了7000万。

缘何“惠民保”能够成为热门？在资深精算师徐昱琛看来，一是离不开政府的推动，部分产品获得了地方政府相关部门的背书和支持，提高了公众信任度;二是价格优势明显，百元左右的价格且投保手续较简单，门槛低，一般没有健康告知，也没有年龄的限制;三是保障额度较高，最低百万起，更有甚者则高达200万～300万元。

此外，“惠民保”普遍对中老年、带病或非标群体更为友好。“两类群体不好买保险。一是身体不好、有既往病史的人群;二是年龄较大的人群。保险公司针对这两类人群的重疾险等产品费用太贵，甚至保费与保额倒挂。‘惠民保则填补了这类人群的市场需求空白。”徐昱琛补充道。

除了提供有力保障外，各地政府与保险公司联合发行“惠民保”，有效减轻了政府负担，同时也为保险行业发挥专业优势提供了机遇和平台，是商业健康保险服务民生保障的一种新探索，为构建以基本医保和城乡居民大病保险为主体、商业保险为补充、医疗救助为托底的多层次医疗保险体系增添了新的内容。

现实B面：理赔率相差悬殊

“惠民保”遍地开花，但在产品迭代更新及市场激烈竞争下，前端不断放宽的投保门槛，无疑增加了保险公司后端理赔高企等问题。

以盛极一时的“沪惠保”为例，“两个月赔了1.28亿元”的消息“炸了锅”。从7月1日生效至9月17日17时的两个多月间，“沪惠保”累计赔付保险金额达1.28亿元，累计受理理赔服务共25400人次。仅仅两个多月，8.5亿元的总收入就支出了1.28億元，赔付率高达15%。按照这个赔付率推算，月平均赔付率7.5%，即便在后续赔付率持平，满期赔付率也将达到90%。

并非所有地区都是高赔付率，成都“惠蓉保”便是另一方的代表。其理赔简报显示，截至去年8月3日，共收到理赔申请资料1323件（线上1321件、线下2件），其中只有31件理赔申请达到理赔标准，预计赔付金额23.36万元。

对于“沪惠保”赔付高增速原因，有保险公司相关负责人将其归因于医保外自费部分毫无范围限制。例如医保3个目录中，药品目录总量2800种，而自费药品总量多达19万种，其中大量的新药、昂贵药都在自费药品之列，诊疗项目目录和医疗服务设施目录中，有数万种项目限定了医保支付上限。但上限以上就是自费范围了。

那么，为何也有地区理赔申请达标率低？徐昱琛推测与“惠民保”免赔额有关。

他举例说道：“比如起赔点是2万元或1.5万元，消费者住院后花费7000元、8000元都会向‘惠民保的理赔经办机构进行报案，当提交材料后，在‘惠民保可报销范围内，超过起赔点或免赔案件仅有这30多起。”因此，徐昱琛表示，对于消费者来说，还是要对“惠民保”的定位有比较清晰的认识，了解清楚惠民保单的起赔点、报销比例和报销范围。

对于“惠民保”赔付率高低不一的原因，首都经贸大学保险系副主任李文中分析指出，从保险公司来看，“惠民保”都是“一城一险”，按理说开发设计产品时应当考虑各地疾病谱的差异和医疗支出的平均水平。在此情况下，有的城市“惠民保”赔付率很低就存在明显问题，主要应该是保险责任和免赔额设计不合理，特别是免赔额设计不合理，将太多的被保险人挡在了赔付门槛之外;对于赔付率过高的城市则原因相反。当然，不排除有的公司在开发产品时并没有真正考虑城市之间疾病谱和医疗支出水平的差异，导致定价不科学、不合理。

“但赔付率极高的话，保险公司有可能亏本，如果亏得比较严重，保险公司可能就需要提高保费或者‘撒手不干，这当然是消费者包括政府都不愿意看到的双输局面。”徐昱琛补充道。

合理定价、适度干预

“目前大多数城市定制型医疗保险项目都未经历完整的保险期间。这个业务赔付率受项目赔付条件设置、当地基本医保政策和参保率影响较大，目前赔付风险暴露尚不充分，不排除部分地区将来可能还出现亏损。”银保监会政策研究局负责人叶燕斐直言。

那么，该如何让“惠民保”经得住时间考验？李文中表示，一方面，保险公司定价要合理，要真正结合城市当地的疾病状况和经济水平开发设计保险产品，并且总体上保持微利水平。另一方面，政府相关部门要对“惠民保”市场进行适度干预，既要防止保险公司从中获得过高利润，同时更要避免同一个城市出现多家保险公司的产品，导致过度竞争和无序竞争，毕竟其是保险产品，且不同于一般的商业健康险产品。

值得一提的是，“惠民保”在上线之后也出现了一些问题，包括冒用政府名义进行虚假宣传或夸大宣传等行为，部分地区的保障方案数据基础不足，一个城市有多款产品竞争，赔付较高等。

对于虚假宣传、夸大宣传的问题，徐昱琛表示，如果上述两点没有宣传好，会使得消费者存在认知的偏差，比如以为“惠民保”可能是百分百赔的，但是实际上是有起赔点的，以及某些范围是不赔的，这样的话会打击到消费者，加重消费者对保险的不信任和疑惑。

今年5月，银保监会发文，对城市定制型医疗保险业务予以规范，对这类业务的保障方案制定、经营风险、业务和服务可持续性以及市场秩序等方面提出明确要求。

叶燕斐透露，下一步，银保监会将继续支持商业保险机构通过多样化的产品服务满足人民群众多层次、个性化的健康保障需求，严格督促保险机构科学制定保障方案，科学测定费率水平，加强业务的回溯，发挥自身业务和专业的优势，确保惠民、可持续。同时也持续关注各地项目和经营情况，强化科学审慎、依法合规，加强监管，对盲目抢占市场、扰乱市场秩序、损害消费者权益的行为采取坚决的监管措施。

对于“惠民保”未来发展趋势，徐昱琛认为，第一，去年是“惠民保”发展元年，今年，多地进入了续保阶段，包括成都、广州、厦门等城市已经积累了一些数据，也积累了运营经验，总体来看，因为大多数城市都会在去年基础上继续开展业务，所以“惠民保”还是会继续发展。第二，“惠民保”从定价和服务上会更科学，因为第一年“摸着石头过河”，第二年有很多数据，对于赔付率的高低可以采取措施，并让利于民。第三，消费者会对“惠民宝”有更清晰的认识，“惠民宝”不是解决所有的保险问题，它只能解决一部分问题。