手法整复联合中药外治与开放手术治疗SandersⅡ～Ⅲ型跟骨骨折的疗效比较

王志宏,王 军,王志敏,秦东风

(山西省运城市临猗县人民医院,山西 运城 044100)

跟骨骨折是创伤骨科的常见疾病,多由坠落伤所致,累及跟骨后关节面,其发病率约占所有骨折的2%,且男性多于女性[1]。该病的主要治疗目标为实现有效的解剖复位,恢复关节面平整,恢复跟骨结构及形态,防止骨折畸形造成关节功能障碍。目前临床常用Sanders分型法评估跟骨损伤、移位程度及预后,其中SandersⅡ～Ⅲ型跟骨骨折的移位及损伤程度相对较轻,临床常用传统手法复位、切开复位钢板内固定及微创撬拨复位等多种方法治疗[2]。目前,跟骨骨折的治疗方法尚无权威的“金标准”,临床多根据患者年龄、损伤程度、个人意愿及功能要求,以及医生经验制订治疗方案。本研究主要观察手法整复联合中药外治与切开复位内固定手术的疗效差异,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2016年3月至2018年9月临猗县人民医院骨科收治的跟骨骨折患者105例,根据不同治疗方法分为对照组50例和观察组55例。对照组男38例,女12例;年龄20～60岁,平均(40.17±9.45)岁;平均病程(8.23±2.30)h;SandersⅡ型患者29例,SandersⅢ型患者21例。观察组男41例,女14例;年龄18～59岁,平均(38.37±9.51)岁;平均病程(7.54±2.18)h;SandersⅡ型患者32例,SandersⅢ型患者23例。两组患者一般资料比较,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。本研究通过医院医学伦理委员会审批。

1.2 诊断标准 符合SandersⅡ～Ⅲ型跟骨骨折诊断标准:跟骨后关节面骨折移位≥2 mm的两部分骨折,或跟骨后关节面2条骨折线的三部分骨折[3]。

1.3 纳入标准 符合上述诊断标准;新鲜闭合性骨折,无严重皮肤软组织损坏者;无严重基础疾病及手术禁忌证者。

1.4 排除标准 存在陈旧性骨折或有既往同侧跟骨骨折病史者;神经、韧带损伤或合并影响踝关节功能锻炼的同侧肢体其他部位骨折者;认知障碍无法配合术后康复者。

2 治疗方法

2.1 对照组 采用切开复位手术治疗。术前常规消毒铺巾,连续硬膜外麻醉,患者取俯卧或侧卧位,沿外踝下跟骨外侧作“L”型切口,逐层切开分离,对骨折及关节面进行复位。复位后取克氏针临时固定,选择合适钢板附于跟骨外侧壁并用螺钉固定。复位后采用C型臂透视机检查复位效果,确认复位成功后逐层缝合,切口留置引流膜,并加压包扎。术后行常规预防感染,切口换药,术后3 d内拔除引流膜,2周左右拆除缝线。

2.2 观察组 采用手法整复联合中药外治。①手法整复。患者取俯卧或侧卧位,患侧屈膝至90°并充分放松跟腱;术者双掌环抱患足跟骨后上方,紧贴跟骨内外侧壁,助手双手握持患足缓缓屈伸踝关节以使嵌插骨块松解;术者大鱼际及掌根发力,对合挤压跟骨内外侧壁并向后下方拨伸,以降低跟骨横径宽度,并恢复跟骨高度;术者继续以大鱼际发力,向内顶压跟骨外侧壁,纠正跟骨内外翻角度,尽力恢复正常解剖形态;助手尽量跖屈踝关节使跟腱松弛,术者双手拇指扣紧跟骨结节下按,复位上移跟骨结节,纠正Bohler角和足纵弓,复原塌陷跟距关节面。②中药外治。复位后采用活血止痛膏外敷患足,方药组成:黄柏15 g,黄芩片15 g,大黄15 g,三棱10 g,莪术10 g,醋乳香10 g,醋没药10 g,血竭10 g,冰片6 g等。将以上药物研粉后以凡士林或蜂蜜调和,外敷包扎患处,然后采用小夹板固定两侧,并根据足部肿胀程度调整夹板松紧度,每隔3 d换药1次,7 d为1个疗程,一般治疗2个疗程。肿胀完全消退3 d后给予中药熏洗,方药组成:透骨草15 g,海桐皮15 g,伸筋草15 g,威灵仙15 g,延胡索15 g,川芎10 g,花椒10 g,桂枝10 g,当归10 g,红花6 g等。将以上药物装入布袋,加清水3 500 m L煎煮约30 min后熏洗患足(先用毛巾覆盖熏蒸,水温下降后洗伤处),每日早晚各1次,每次约30 min。7 d为1个疗程,一般治疗2个疗程。

两组患者1个月内扶拐行走,患足不得承重,每月复查X线,出现骨痂后逐步恢复负重行走,骨折愈合后弃拐行走。

3 疗效观察

3.1 观察指标 ①跟骨结构及形态测量值。包括跟骨宽度、跟骨高度、跟骨结节关节角(Bohler角)及跟骨交叉角(Gissane角)。②跟骨骨折功能恢复情况:采用美国足踝外科协会(AOFAS)踝-后足评分评价,包括疼痛、日常活动功能及X线3方面,总分100分,分值越高表示功能恢复越好[4]。③住院时间、骨折愈合时间、治疗费用及患者满意度。患者住院时间、骨折愈合时间及治疗费用以病案资料记录为准。患者满意度在骨折愈合后通过电话随访获得,分为满意、一般、不满意3个等级。④并发症发生情况。对患者进行随访,并记录并发症发生情况。

3.2 统计学方法 采用SPSS 25.0统计软件处理数据。计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t检验;计数资料以例(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

3.3 结果

(1)跟骨结构及形态测量值比较 治疗前,两组患者跟骨宽度、跟骨高度、Bohler角、Gissane角比较,差异无统计学意义(P＞0.05);治疗后,两组患者跟骨宽度、Gissane角均低于治疗前(P＜0.05),跟骨高度、Bohler角均高于治疗前(P＜0.05),但两组组间比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 两组跟骨骨折患者治疗前后跟骨结构及形态测量值比较(±s)

表1 两组跟骨骨折患者治疗前后跟骨结构及形态测量值比较(±s)

注:与本组治疗前比较,△P＜0.05。

组别 例数 时间 跟骨宽度(mm) 跟骨高度(mm)观察组 55 治疗前 35.64±4.16 34.63±5.64治疗后 30.59±4.06△ 42.63±2.76△对照组 50 治疗前 36.52±3.36 35.09±4.75治疗后 31.26±3.78△ 43.26±3.08△组别 例数 时间 Bohler角(°) Gissane角(°)观察组 55 治疗前 15.27±3.26 128.53±7.75治疗后 36.54±3.17△ 120.03±6.89△对照组 50 治疗前 14.97±3.28 129.40±8.98治疗后 37.02±3.36△ 121.46±7.12△

(2)AOFAS踝-后足评分比较 两组患者疼痛、日常活动功能、X线评分及总分比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表2 两组跟骨骨折患者美国足踝外科协会踝-后足评分比较(分,±s)

表2 两组跟骨骨折患者美国足踝外科协会踝-后足评分比较(分,±s)

组别 例数 疼痛评分 日常活动功能评分 X线评分 总分观察组 55 34.89±3.98 45.32±5.63 8.72±1.29 89.16±4.85对照组 50 35.61±4.12 44.58±5.27 8.56±1.31 89.84±5.12

(3)住院时间、骨折愈合时间、治疗费用及患者满意度比较 观察组住院时间及治疗费用低于对照组(P＜0.05),患者满意度高于对照组(P＜0.05),两组患者骨折愈合时间比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。见表3。

表3 两组跟骨骨折患者住院时间、骨折愈合时间、治疗费用及患者满意度比较

(4)并发症发生情况比较 105例患者均随访至骨折愈合。随访期间,观察组踝关节中等程度僵硬1例,创伤性踝关节炎1例;对照组切口感染3例,踝关节中等程度僵硬1例,骨折迟缓愈合3例,创伤性踝关节炎2例。观察组并发症发生率为3.64%(2/55),低于对照组的18.00%(9/50)(P＜0.05),两组患者并发症经相应治疗后均好转。

4 讨论

跟骨骨折是骨科常见疾病之一,由于跟骨部位缺乏厚实肌肉、软组织保护,局部血运较差,切开复位内固定术后容易发生切口感染坏死。相关研究认为,SandersⅡ型及部分Ⅲ型跟骨骨折的解剖形态改变较小、受损程度较轻,虽然骨折线累及关节面,但跟骨后关节面的凸面与距骨凹面相交错,生物力学稳定性较高,且其周围韧带和关节囊保持一定完整性,因此采用传统手法复位可获得较好的治疗效果[5]。

传统手法正骨理论认为“筋能束骨”“欲合先离,离而复合”,可利用筋对骨的牵拉,通过手法松解、局部推拿调整移位骨块使骨折复位[6]。手法整复要求操作者仔细评估软组织损伤情况、骨折类型及移位方向,使手摸心会,发力精准,以达良好整复。跟骨骨折多为高能量损伤,多见于气血旺盛的青壮年,伤后骨断筋伤,血离经脉,致气血运行受阻,经脉瘀滞不通,故临床多表现为气滞血瘀证[7]。手法正骨可以接骨理筋,为恢复气血运行奠定基础。正骨后则给予行气止痛、活血化瘀类药物以求气行通畅,血归经脉。中药外敷方中黄柏、黄芩、大黄清热燥湿,凉血止痛;三棱、莪术攻坚散结;乳香、没药、血竭活血祛瘀,消肿止痛,辅以少量冰片可强化清热止痛效果。诸药合用,可达气行血畅、瘀祛新生、肿痛自消之功效。中药熏洗方中透骨草、海桐皮、伸筋草祛风除湿,舒筋通络;威灵仙、延胡索、川芎行气止痛;花椒、桂枝温经散寒,辅以当归、红花行气活血。诸药合用,可达行气活血、通经活络、滑利关节之功。此外,通过中药熏洗的温热作用,可促进药物有效成分的吸收,加速血液循环,减轻炎性反应,达到改善疼痛及关节功能的目的[8]。

本研究采用手法整复联合中药外治治疗跟骨骨折,结果显示,患者跟骨宽度、跟骨高度、Bohler角、Gissane角及AOFAS踝-后足功能评分均显著改善,与开放式手术疗效比较差异无统计学意义,提示手法整复联合中药外治可达到与手术治疗相当的临床疗效。在降低并发症发生方面,手法整复联合中药外治亦表现出显著优势,开放手术采用钢板、螺钉固定,复位后早期具有较高稳定性,但亦存在较高的切口感染、坏死、创伤性关节炎等并发症风险[9]。在行手术治疗的50例患者中,有9例患者出现不同程度的感染、迟缓愈合及创伤性关节炎等并发症,并发症发生率为18.00%;观察组仅有2例患者发生并发症,且无伤口相关并发症。赵崇智等[10]研究显示,采用“L”型切口入路的切开复位内固定术,能充分暴露距下关节面,有利于复位固定,但需要大面积剥离骨膜,整体创伤大,术后伤口并发症发生率达19%～37%,与本研究结果接近。相关研究显示,手法整复联合中药外治跟骨关节内骨折还具有住院时间短、治疗费用低、局部软组织损伤小等优点[11],与本研究结论相似。

中医药治疗骨伤疾病源远流长。充分挖掘中医学的特色技术,有利于降低医疗成本,改善患者就医体验,从而整体提升医疗服务满意度。本研究结果显示,手法整复联合中药外治与开放手术治疗均可应用于跟骨SandersⅡ～Ⅲ型骨折,前者具有治疗时间短、并发症发生率及治疗费用低等优点,具有较好的临床应用价值。