补肾通络汤对糖尿病肾病患者肾保护作用及血清 hs-CRP 与TNF-α 水平的影响

2021-12-02张兆锦

吉林中医药 2021年11期

张兆锦，刘喜

（1.武威市人民医院中西医结合科，甘肃武威 733099；2. 兰州大学第二医院，兰州 730030）

糖尿病肾病（DN）是糖尿病患者常见的慢性微血管并发症的一种，其主要病理改变基础为肾小球硬化，早期临床特征表现为微量白蛋白尿，对肾脏功能的损害尚具有可逆性，若控制不佳，进入临床蛋白尿时期则难以逆转，患者逐渐发展为慢性肾功能衰竭甚至终末期肾病[1]。因此，DN 患者早期的筛查与治疗对延缓疾病进展、改善预后具有重要的临床意义。目前，西医对DN 的治疗措施主要包括控制血糖和血压、纠正血脂异常、限制蛋白摄入量，但尚无能够延缓DN 病情发展的有效药物，且服用西药产生的低血压、低血糖及电解质紊乱等不良反应也给患者造成较大影响[2]。中医药治疗DN 具有症状改善迅速、不良反应少等优势，受到广大医务工作者及患者的认可。临床研究[3-4]显示，分期分型治疗DN 能够取得良好的效果。早期DN 多与中医脾肾亏虚证型对应，同时多兼夹瘀血，治宜采用补肾健脾、活血化瘀。本研究根据早期DN 患者脾肾亏虚、瘀血阻络的病机，采用补肾通络汤治疗，观察其对患者中医证候积分、尿微量蛋白、24 h 蛋白尿、肾功能指标及炎症反应的影响，旨在为延缓本病进展寻找有效的中医治疗方法。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2019 年10 月－2020 年11 月我院收治的80 例DN 患者，按照随机数字表法分为观察组与对照组，各40 例。观察组，男27 例，女13 例；年龄35～68 岁，平均（55.8±6.9）岁；糖尿病病程3～19 年，平均（9.1±1.1）年。对照组，男25 例，女15 例；年龄33～69 岁，平均（54.9±7.2）岁；病程3～19 年，平均（9.2±1.3）年。2组入选病例的年龄分布、性别构成等资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 诊断标准西医诊断符合《糖尿病肾病防治专家共识（2014 年版）》诊断标准[5]：1）无糖尿病视网膜病变；2）肾小球滤过率（GFR）迅速出现降低；3）蛋白尿迅速增加，或出现肾病综合征；4）出现尿沉渣活动；5）存在顽固性高血压；6）使用血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）或血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）治疗2～3 个月后 GFR 下降30%以上。中医证候诊断标准参照《糖尿病肾脏疾病中医诊疗标准》[6]拟定，辨证为脾肾两虚夹瘀证，主症：腰膝酸痛、气短懒言、疲倦乏力、面色晦暗、纳少、浮肿；次症：尿频、夜尿多、大便溏、小便浑浊、肢体疼痛或麻木；舌脉：舌伴有瘀点或斑，脉细涩。

1.3 纳入标准符合DN 西医诊断规定及中医脾肾两虚夹瘀证辨证标准，年龄18～70 周岁，有确切的糖尿病史，临床分期为III 期，尿白蛋白排泄率为20～200 μg·min-1或者30～300 mg·24 h-1，患者签署书面知情同意书，本研究获得伦理委员会审批，伦理号：20210921006。

1.4 排除标准 1）近1 个月内出现糖尿病酮症酸中毒等急性代谢紊乱者；2）过敏体质或可能对本次治疗药物过敏者；3）伴有心、脑、肝和血液系统等严重原发疾病者；4）合并泌尿系统感染、急性肾衰竭及大血管并发症者；5）妊娠或哺乳期妇女；6）精神病患者及无法合作者；7）治疗期间病情出现恶化急需肾脏替代者。

1.5 治疗方法 2组患者均接受戒烟戒酒、低脂低盐低蛋白饮食等基础治疗，口服二甲双胍片（北京京丰制药集团有限公司，国药准字H11021518，规格：0.25 g）0.5 g，每日3 次，皮下注射门冬胰岛素30注射液[诺和诺德（中国）制药有限公司，国药准字S20133006，规格：每毫升100 单位]，根据血糖水平调整胰岛素的使用剂量，使FPG 水平维持6～8 mmol·L-1，2 h PG 水平维持8～10 mmol·L-1；口服缬沙坦胶囊（华润赛科药业有限责任公司，国药准字H20030638，规格：80 mg）80 mg，每日1 次；口服阿托伐他汀钙片（北京嘉林药业股份有限公司，国药准字H20093819，规格：20 mg）20 mg，每日1 次。观察组在以上治疗基础上联合补肾通络汤治疗，方药组成：黄芪30 g，党参、炒山药各20 g，熟地黄、鬼箭羽、枸杞子、茯苓、蒲公英各15 g；泽泻、补骨脂、山茱萸各12 g，甘草6 g，水蛭粉2 g。除水蛭粉冲服外，其他中药加水煎煮，收汁400 mL，每日1 剂，早晚分2 次服用，治疗4 周为1 个疗程。2组均治疗8 周后评价相关临床指标变化情况。

1.6 观察指标

1.6.1 中医证候积分评定标准参照《中药新药临床研究指导原则》[7]拟定，评价项目主要包括气短懒言、腰膝酸痛、疲倦乏力、面色晦暗、纳少、浮肿等，按无症状、轻度症状、中度症状、重度症状分别记0 分、1 分、2 分、3 分。

1.6.2 尿蛋白检测收集患者治疗前后尿液，经离心等处理后，采用免疫比浊法测定尿微量白蛋白（mAlb）及24 h 尿蛋白（24h PRO）水平。

1.6.3 肾功能指标治疗前后采集患者血液和尿液样本，经离心等相应处理后，分别检测血肌酐（Scr）和尿素氮（BUN）水平，计算肾小球滤过率（eGFR）。

1.6.4 血清炎性指标采集晨起空腹外周静脉血5 mL，分离获取上清液，使用酶联免疫法检测患者治疗前后超敏C-反应蛋白（hs-CRP）和肿瘤坏死因子-α（TNF-α）水平，严格按照操作说明书进行。

1.6.5 临床疗效评定标准参照文献[7]，显效：临床症状及体征显著缓解，证候积分降低70%～100%，尿微量白蛋白或24 h 尿蛋白定量降低40%以上；有效：临床症状及体征有一定缓解，证候积分降低≥30%，尿微量白蛋白或24 h 尿蛋白定量降低不足40%；无效：临床症状及体征无缓解或加重，证候积分降低不足30%，尿微量白蛋白或24 h 尿蛋白定量未出现降低或出现升高。总有效率=显效率+有效率。

1.6.6 安全性记录治疗过程中出现的不良反应。

1.7 统计学方法本研究数据均以SPSS 22.0 软件进行分析。计量资料以均数±标准差（）表示，采用t检验；计数资料以例（%）表示，采用χ2检验。以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组临床疗效结果比较见表1。

表1 2组临床疗效结果比较（n =40）例

2.2 2组治疗前后尿蛋白水平比较见表2。

表2 2组治疗前后尿蛋白水平比较（，n =40）

注：与治疗前比较，# P ＜0.05；与对照组比较，△P ＜0.05

2.3 2组治疗前后血清炎性指标比较见表3。

表3 2组治疗前后血清炎性指标比较（，n =40）

注：与治疗前比较，# P ＜0.05；与对照组比较，△P ＜0.05

2.4 2组治疗前后中医证候积分比较见表4。

表4 2组治疗前后中医证候积分比较（，n =40）分

注：与治疗前比较，# P ＜0.05；与对照组比较，△P ＜0.05

2.5 2组治疗前后肾功能指标比较见表5。

表5 2组治疗前后肾功能指标比较（，n =40）

注：与治疗前比较，# P ＜0.05；与对照组比较，△P ＜0.05

2.6 2组治疗安全性比较 2组治疗前后均未出现明显的药物不良反应。

3 讨论

DN 发病机制十分复杂，目前大多认为高血糖介导的代谢紊乱与血流动力学异常是引起肾损伤的主要诱因[8]。研究发现，炎症机制是导致DN 病情持续发展的关键性因素，肾脏固有细胞在慢性高血糖状态下产生TNF-α、hs-CRP、IL-1、IL-6 等大量炎性因子，炎性因子通过自分泌与旁分泌等形式诱发炎性反应链接，导致DN 病情持续进展[9]。hs-CRP 能够损害血管内皮细胞功能，诱发微血管病变，并能诱导TNF-α、IL-10等炎性因子聚集，增加炎性反应综合征的发生率[10]。TNF-α 产生的生物学效应包括激活炎症细胞，促进炎性因子黏附、聚集，扩张微血管，提高血管通透性，参与肾脏组织损伤的发生和发展[11]。因此，降低炎性因子水平有助于延缓DN 病情发展，但目前西医尚缺乏有效的治疗方案。

DN 归属中医“消渴”合并“尿浊”“水肿”“肾消”等疾病范畴，发病早期以尿浊、水肿为主要症状表现，病程后期多表现为虚劳、癃闭，治疗时可根据疾病发展的不同阶段进行辨证施治。DN 病程早期在中医辨证中多属脾肾两虚夹瘀证，其发生以脾肾亏虚为主要病理基础，脾虚导致水液运化无力，痰湿内阻，壅滞脉络，血行受阻，内生瘀血；肾阳亏虚则体寒，血液凝滞则形成瘀血，阻滞于肾络，引起水道失调，发为水肿、尿浊。治宜采用补肾健脾、活血通络之法。补肾通络汤方中党参、黄芪合用为君药，党参养血生津、补中益气，黄芪升阳固表、利水消肿，二药合用彰显益气固表之功。山药、熟地黄、枸杞子、茯苓、泽泻、山茱萸合用为臣药，山药健脾益胃、固肾益精，熟地黄补肾滋阴、益髓填精，枸杞子滋肝补肾、养血益精，茯苓、泽泻健脾渗湿、降泄肾浊，山茱萸补肝益肾、涩精固脱。鬼箭羽、蒲公英、补骨脂、水蛭粉合用为佐药，补骨脂补肾固精，蒲公英利湿消肿，水蛭粉、鬼箭羽活血化瘀、通经活络。甘草调和诸药，为方中使药。全方共奏健脾补肾、活血通络之功。

本研究结果提示，治疗8 周后观察组中医证候积分、24h PRO、mAlb 水平、血清炎性指标及肾功能指标改善情况均优于对照组，且观察组治疗总有效率高于对照组，治疗期间观察组与对照组均未发生明显的药物不良反应,提示采用补肾通络汤在改善DN 患者中医临床症状和西医实验室检测指标方面均具有很好的效果，能够有效保护患者肾功能，且安全有效。