留置胃管患者非计划性拔管的护理防范进展

李艳琴

（平果市人民医院，广西 平果，531400）

临床将非计划拔管又称之为意外拔管，是指患者有意造成或任何意外所致拔管。通常是指患者未经过医护人员将导管拔除，或各种原因所致导管滑脱，因导管质量问题、导管堵塞等情况需提前拔除导管，同时包含医护人员整体操作不当所致导管脱出等[1-2]。目前临床胃管非计划拔管整体发生率偏高，依据文献报道显示[3]，胃管非计划拔管发生率为1.54%～46%。如何降低胃管非计划拔管发生率，成为临床护理人员重视并致力解决的问题。研究指出[4]，留置胃管患者予以合理有效防护护理干预，可降低非计划拔管发生率，整体应用效果显著。文章就留置胃管患者非计划拔管护理防范情况如下分析，现报道如下。

1.非计划性拔管原因分析

1.1 人员方面 人员管理上包括以下几类：医务人员自身、患者及陪护人员。（1）医务人员：医生对留置胃管患者未及时进行评估，未能给需拔除胃管的患者及时下达拔管医嘱；护理人员未能充分理解及使用我院管道滑脱危险因素评估表；护理人员每班未认真交接班查、未查看固定胃管胶布是否牢固；医院护理人员较为年轻，工作经验不足、责任心不强，缺乏对管道滑脱危害性认识，缺乏对患者拔管行为预见性[5]。（2）陪护人员未经过正规培训，对相关疾病知识缺乏，对留置胃管的目的及注意事项不重视，未能尽心尽责。（3）患者：因长时间留置胃管，对口腔、鼻咽部都会形成刺激，患者会出现喉部异物感、咽喉肿痛、恶心、痰多等，当患者处于神志不清及躁动情况时，往往会引起意外拔管。脑卒中患者以脑器质性病变，呼吸内科以二氧化碳潴留等原因所致意识障碍，伴有幻觉、躁动等情况产生。对部分老年科患者而言，难以有效沟通交流，当患者病程时间较长时，会存在厌烦情绪，极易引起意外拔管事件发生。

1.2 约束不足 当患者处于情绪躁动时，此时拔管意愿强烈并缺乏有效肢体约束，会导致患者自行拔管。研究指出，部分患者术后麻醉清醒初期阶段，缺乏必要肢体约束，此时会强行拔除胃管。当不当肢体约束会增加患者非计划性拔管事件发生率，同时不当约束会造成患者身心疲惫，产生愤怒情绪，躁动情况下会引起拔管[6]。当胃管固定方式不当，如传统胃管固定模式下，胶布潮湿或受到局部皮肤油脂分泌因素下，导致粘性脱落，护士交接班、巡视过程中，若不能及时发现并妥善固定处理，会增加非计划拔管发生率。传统胃管固定方式需多次更换胶布，会增加胃管意外脱落风险，医护人员工作量显著增加。

1.3 宣教不及时 部分患者缺乏对疾病知识正确认识，住院期间存在心理压力大、精神紧张及生命受到威胁。医护人员未及时配合心理疏导，会引起非计划拔管事件发生率。研究指出[7]，宣教时间不同导致宣教效果不同。针对该类手术患者，护理人员需充分做好健康宣教，并告知患者留置胃管重要性，及时配合心理干预，缓解不良情绪。研究指出[8]，护理预防措施及心理干预不当，往往会影响非计划拔管发生率。研究指出[9]，非计划拔管发生与护士自身认知水平、工作经验、沟通技巧紧密相关，当护理人员沟通效果不佳、认知水平偏低及工作经验不足，同样作为非计划拔管发生主要危险因素之一。

2.护理对策

2.1 加强评估 掌握好对患者评估时机，入院时评估患者病情变化及体位变化情况，并详细做好记录，内容包括患者意识状态、疾病病史、年龄、心理及用药情况等现存症状，详细对导管置管位置、长度及是否妥善固定等做好记录。同时，并对陪护人员沟通及配合情况详细评估，及早发现隐患，提高全员防范意识。

2.2 合理约束 对存在意识障碍、躁动患者，需及时评估心理状态及拔管倾向等，并向家属解释约束带使用意义及目的，征得家属同意后并签署使用约束带知情同意书，及时予患者使用约束带，防止患者出现非计划拔管事件发生率[10]。传统约束依据腕部、踝部达到约束目的，留置胃管所致不适及肢体不能自由活动，往往会变得更为躁动，导致患者情绪不能控制发生非计划拔管。选择改良球拍式约束带，将患者手掌包裹在硬板面上，避免固定腕部太死，又不能自然脱出、随意抓握，减少脱管率。实施约束管理期间，观察约束部位、勤更换体位并保护约束局部皮肤，血运良好，成为合理约束效果重要条件[11]。

2.3 妥善固定 掌握正确“高举平台”固定方式及绳子捆绑二次固定，透气胶布选择粘性、透气性良好，应用前选择皮肤保护剂，对局部皮肤清洁，应用后每周更换，当潮湿、出汗较多时及胶布卷边不佳时，应当及时更换。研究指出[12]，水胶体敷料剪裁成“Y”型固定在鼻翼位置，方向顺应胃管置入，呈现自然状态可减轻胃管留置过程中所致不适，并在脸颊位置加强固定。水胶体敷料粘性较强，对皮肤局部无刺激性，当皮肤油脂分泌较多时，不易脱落且效果良好。

2.4 完善管理制度 完善管理制度，建立不良事件非惩罚性上报制度，当出现非计划拔管时，需填写不良事件报告单并详细描述过程，分析原因。并提出对应整改措施，护士长督查整改措施，在今后工作中落实情况，注重持续质量改进。制定护理标准化程度，认真执行各项护理核心制度，完善留置胃管、鼻饲临床技术操作规程，制定胃管交接标准流程并完善胃管相关制度，如及时粘贴胃管标识，签全名，字迹防水、防乙醇擦拭，标签脱落及时补上[13]。留置胃管内置长度及胃管时间应当详细记录在护理记录单。留置管道患者床头挂“防管道脱落”标识，根据防管道脱落评估表高风险患者，在床头显眼位置放置红色警示牌，使全体医务人员做到一眼即可知晓患者存在脱管高风险，各班严格交接班、加强巡视和观察，巡视时注意留置胃管外露的长度及胃管固定胶布是否牢固、潮湿，发现问题及时处理并记录。

2.5 合理镇静镇痛 对部分躁动、焦躁不安患者，合理镇静镇痛治疗成为临床医师探讨热门话题，合理镇静镇痛可有效降低疼痛对手术预后不良影响，有效缓解因疼痛所致烦躁情绪，并降低非计划拔管发生率。监护室或病房陌生环境下，患者对死亡恐惧感加剧，增加机体内儿茶酚胺分泌量，心率增快，氧耗增加，且机体处于高代谢状态时，会加重心脏负担，引起组织器官缺血，患者会产生多种不良情绪，如焦虑、躁动及谵妄等，不利于患者病情恢复。目前多数研究提出[14]，合理镇痛镇静治疗下，可显著减轻因疾病所致疼痛感，且改善术后疼痛所致不良影响，降低因术后疼痛所产生烦躁所致非计划拔管事件。

2.6 心理干预 因陌生环境及对自身病情了解程度较低，患者往往会产生焦虑、恐惧情绪。对护理人员而言，需加强患者术前、术后心理护理。术前详细介绍胃管意义及重要性，详细讲解非计划拔管危害性，建立良好护患关系，减轻住院治疗期间所致不良情绪。增强患者对手术成功信心，有效心理干预可降低负性心理事件发生率，减少非计划拔管发生率[15]。有效心理干预下，可稳定患者情绪，增加安全性，提高配合程度，知晓医护人员可抵御病魔，提高对气管插管耐受性。

3.小结

管路滑脱成为护理安全不良事件管理中重要指标之一。临床工作中，未经医生同意所致某种意外及其他原因造成脱管均为非计划性。非计划性拔管会使患者重插管率，延长住院天数增加费用，对患者造成不同程度生理、心理、功能损伤，增加感染风险，严重者可危及生命、甚至导致死亡。分析不良事件原因，了解计划性拔管主要原因为护理工作经验不足，工作责任心不强及危险预见性不足，未按照护理级别开展巡视，且健康宣教不到位，护理工作未落实到位，患者及其家属不配合，约束及管理固定欠妥等，患者意外脱管发生为患者造成不必要痛苦，为医疗纠纷留下隐患。健全工作制度并完善人力资源，切实落实护理操作规程并加强责任心，有效沟通及预防工作开展，成为防范非计划拔管发生重要途径。