后腹腔镜辅助小切口配合钬激光碎石治疗孤立肾鹿角形结石疗效评价

王伟录，李巧星，梁东彦，钟隆飞，黄振华

(江苏省昆山市第一人民医院泌尿外科，江苏昆山 215300)

肾鹿角形结石一直是泌尿外科临床治疗的难题，而孤立肾鹿角形结石治疗难度大、风险高，是泌尿外科医师具有挑战性的工作之一。如今随着微创技术的发展，大部分孤立肾鹿角形结石可以通过经皮肾镜手术(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)联合输尿管软镜或者体外冲击波碎石术(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)得到治疗。但经皮肾镜碎石取石术可能发生术后出血及感染等并发症，如果孤立肾鹿角形结石患者术后一旦发生出血或者感染，治疗极为棘手，若处理不当，往往会引起肾衰，甚至危及生命。本文回顾分析了21例采用后腹腔镜辅助小切口配合钬激光碎石治疗孤立肾鹿角形结石的患者，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料回顾性分析2013年2月至2020年4月江苏省昆山市第一人民医院收治的21例采用后腹腔镜辅助小切口配合钬激光碎石治疗孤立肾鹿角形结石患者的临床资料，患者年龄23～65岁，平均(43.70±13.18)岁，男性13例，女性8例。10例先天性孤立肾，8例因结石嵌顿造成对侧肾脏重度肾积水致无功能而行肾脏切除，1例因对侧肾外伤切除，2例对侧肾先天性发育不良无功能。患者手术前均行血常规、凝血功能、血生化、尿常规、尿细菌培养加药敏试验，根据药敏试验有效控制尿路感染；并进行双肾B超、腹部平片和肾输尿管计算机断层扫描(computed tomography，CT)平扫，证实为鹿角形结石，结石直径为2.4～6.1 cm，平均(4.0±1.2)cm。其中4例肾无积水，15例轻度肾积水，2例中度肾积水，血肌酐(serum creatinine，Scr)(202±86)μmol/L，肾小球滤过率(glomerular filtration rate，GFR)平均值为(36±11)mL/min。

1.2 治疗方法采用全身麻醉，取健侧卧位，抬高腰部，于腋中线髂嵴上2 cm处作1个约2 cm的切口。用血管钳分离肌肉及腰背筋膜，手指伸入后腹膜间隙，推开腹膜，于后腹膜置入自制球囊，充气600 mL，在手指引导下，于肋弓下缘腋前线及腋后线各作1个0.5 cm长的切口(两切口处于同一横断面水平，距离约12 cm)。分别置入0.5 cm Trocar，腋中线髂嵴上切口置入腹腔镜，超声刀游离腹膜外脂肪，切开Gerotas筋膜，辨清腹膜反折，防止腹膜损伤。万一损伤腹膜，用吸引器伸进损伤裂口处吸尽腹腔内气体，Home-O-lock夹闭裂口。充分游离肾脏、肾盂及输尿管上段，显露肾盂，如果是肾窦内肾盂，则紧贴肾盂表面钝性分离肾窦，扩大肾窦。退出腹腔镜及Trocar，由肋缘下腋后线切口作为起点向腋前线切口方向，作1个长约8 cm的切口，切开皮肤、皮下及肌层，进入腹腔镜分开的后腹膜间隙，再次显露肾盂，用小S拉钩牵开肾实质，充分显露肾盂后切开肾盂，暴露结石，为便于收集碎石渣和避免碎石污染周围组织，在肾盂周围用纱布覆盖。用Wolf(F8.0～9.8)硬性输尿管镜对准结石部位，使用ACU-H2E钬激光治疗仪，设置钬激光功率1.8～2.0 J/16～18 Hz，生理盐水边冲洗边碎石并分块取出结石，同时吸出冲洗液，碎石结束后，各肾盏内的残留结石可用弯取石钳分别取出。最后用膀胱软镜从不同的角度，进入各肾盏，直视下将肾盏内残余结石击碎并冲出或取出，反复冲洗直至取尽结石，吸尽冲洗液。置双J管，关闭肾盂，肾周引流。

2 结 果

本组21例患者手术均顺利完成，手术平均时间约120 min，术中出血约80～180 mL，术中无肾实质及肾盏黏膜损伤，术后无出血、严重感染、尿漏及其他并发症发生，患者接受手术后平均住院7 d，均顺利出院(图1)。术后1周B超及尿路平片(kidney ureter bladder，KUB)检查，有2例输尿管内残余结石，直径约0.5 cm，4周后复查B超已自行排出，另有2例肾下盏内残余结石，直径0.4～0.5 cm，随访中未作处理，结石清除率90.48%(19/21)。术后随访1～12个月，1个月后复查Scr较术前均有不同程度的下降[(134±51)μmol/L]，其中8例已恢复到正常水平，肾小球滤过率GFR为(41±10)mL/min，较手术前有所上升。随访1年肾功能保持稳定。根据统计学分析，各项指标手术前后比较差异有统计学意义(P<0.05，表1)。

表1 患者术前术后Scr、GFR评估

A～D：手术前；E～H：术后复查。

3 讨 论

在临床上孤立肾肾结石、鹿角形结石、多发性结石等被称为复杂性肾结石[1]。鹿角形结石体积大，占据集合系统，容易合并感染，其处理一直是泌尿外科医师的难题。虽然近年来由于经皮肾镜、输尿管软镜、ESWL等高新技术的应用，使得大部分鹿角形结石患者得到有效治疗。但孤立肾鹿角形肾结石常常合并尿路感染和肾功能不全，容易出现氮质血症，治疗更为棘手，成为泌尿外科高风险的手术之一[2]。因此，更需要选择一种安全有效的手术方式。

ESWL治疗鹿角形结石在国内报道甚少，据文献报道，ESWL对于直径大于2.0 cm的结石经过碎石也难以完全击碎，即使部分击碎一旦形成石街阻塞输尿管造成无尿，就会引起急性肾功能衰竭[3]，反复的ESWL会加重肾损害，使病情更为复杂，因此ESWL不适宜治疗较大的孤立肾鹿角形肾结石[4]。

孤立肾鹿角形结石的治疗方法和其他鹿角形结石一样，主要以手术为主。在经皮肾镜还没有开展的年代，孤立肾鹿角形结石的治疗，只能采取传统的开放手术，但开放手术创伤较大，仅切开肾盂有时无法取出鹿角形肾结石，必须采用肾盂联合肾下盏或者肾实质切开取石等，这种手术方式不同程度地造成肾实质损伤，甚至影响局部肾实质血供，有时为了减少术中出血，需要阻断肾蒂而造成肾功能不可逆的损害。一旦伤及肾内大血管，出血难以控制，手术风险极大，所以孤立肾鹿角形结石患者不建议首选肾实质切开取石术。

随着腔镜技术的发展，经皮肾镜碎石取石术能治疗绝大多数肾鹿角形结石，具有创伤小、出血少、恢复快等优点，已成为复杂性肾结石治疗的首选方法[5-6]。也是治疗孤立肾鹿角形结石的重要方法，但有时术后会出现出血、感染等危险的并发症。肾实质较为严重的出血往往需要行肾动脉造影和超选择动脉栓塞治疗[7]，才能有效止血。对于较大鹿角形肾结石，应用PCNL治疗，一般需要多通道或二次以上手术才有可能取尽结石[8]。对患者进行二次手术，既增加经济和精神上的负担，又增加了术中出血、肾功能受损的风险。孤立肾鹿角形结石因肾脏代偿性增大，血管丰富，术中及术后更易出血[9]，一旦术后出现延迟性出血或感染，不仅会进一步损害肾功能，而且将存在着极大风险[10-11]，甚至危及生命。据报道应用PCNL治疗孤立肾鹿角形结石，由于存在尿路感染和肾功能损伤等风险，限制了PCNL操作时间，导致结石残余较多[12]，而结石残余又是结石复发的重要原因。故PCNL治疗孤立肾鹿角形结石在结石清除率方面和安全性方面，有一定的局限性。

近年来，输尿管软镜治疗肾结石发展迅速，但因价格昂贵，镜体纤维容易断裂，清除结石能力相对差，其应用受到了一定的限制，长期被认为适宜处理 ≤2 cm的结石[13]，孤立肾鹿角形结石常常伴有感染，输尿管条件差，应用软镜治疗手术时间长，并发症及风险较高[14]。对于>2 cm的孤立肾鹿角形结石应用输尿管软镜治疗值得商榷。

本组21例孤立肾鹿角形结石采用后腹腔镜辅助小切口配合钬激光碎石取石术，既能取尽结石，又能最大限度地保护肾功能，减少并发症发生，疗效满意，笔者有以下几点体会。

第一，做好充分的术前准备。术前对每个患者要作出全面仔细的术前评估，仔细阅读KUB、CT等，特别注意肾功能的检查，制定出每个患者个体化的治疗方案。研究表明，肾鹿角形结石通常为感染性结石，感染性结石手术后的残余结石又会长成肾鹿角形结石，此类结石含有大量的革兰氏阴性菌[15]，所以术前常规行尿培养及药敏试验，根据药敏试验，至少在术前48 h应用有效的抗生素，使肾实质及尿中保持足够的浓度，避免术中细菌、毒素的吸收[16]。

第二，术中动作轻柔、操作仔细。术中必须充分游离肾脏及输尿管上段，充分暴露肾盂切口，使输尿管硬镜有足够摆动的角度，切开肾盂后，利用输尿管镜边冲洗边碎石，同时吸出冲洗液，以防止冲洗液渗漏到腹腔内，若少量冲洗液渗漏到腹腔内无须处理，自行吸收。残余结石可能散落在肾盏内，用膀胱软镜进入肾盏，直视下将肾盏内残余结石钳取或击碎，术中防止肾盏黏膜损伤，常规放置双J管。术后继续使用敏感的抗生素，密切观察病情变化。

第三，本组21例孤立肾鹿角形结石患者全部采用后腹腔镜辅助小切口配合钬激光碎石取石术，有如下优点：①无须肾实质切开，基本不损伤肾功能，在碎石过程中基本不损伤肾盂及肾盏黏膜，故术中出血少。②最大限度地减少了结石的残留，对肾盏内无法取出的结石可用膀胱软镜，故该术式取尽结石的可能性很大。③在手术中切开肾盂进行冲洗、碎石，引流通畅，较好地保持了肾盂内的低压状态，不会出现PCNL中因快速灌注而产生肾盂内高压，从而有效地阻止了细菌、毒素的吸收[17]，术后全身感染中毒的机会明显减少。④术中肾实质无损伤、出血少，术后无继发出血的可能性。

笔者认为孤立肾鹿角形结石采用后腹腔镜辅助小切口配合钬激光碎石取石术，术中出血少、取石干净、感染风险低、术后恢复快、肾功能改善明显、安全性高，是一种比较理想的手术方法。