颈动脉内膜斑块剥脱术围手术期的护理

周 佳 华 莎 彭 娜 张莲芳 秦海林 马廉亭

颈动脉粥样硬化性狭窄是导致缺血性脑卒中的重要原因，颈动脉内膜斑块剥脱术（carotid endarterectomy，CEA）是治疗颈内动脉粥样硬化性狭窄的有效方法。2016年5月至2020年3月CEA治疗重度颈动脉粥样硬化性狭窄100 例，术后恢复良好。本文总结围手术期的护理经验。

1 资料与资料

1.1 一般资料100 例中，男77 例，女23 例；年龄50～81 岁，平均66.4 岁。86 例有临床症状，主要表现为脑梗死、短暂性脑缺血发作、黑蒙等；14 例无症状。合并高血压51 例、糖尿病21 例、高脂血症37 例、冠心病49例、糖尿病合并鼻咽癌1例；有长期吸烟史46例，其中近3 年内戒烟23 例。颈部血管超声检查发现颈动脉狭窄率在70%～90%，进一步行CTA检查确诊。

1.2 结果 手术均顺利完成，术后出现短暂性脑缺血发作1例、吻合口渗血1例（有鼻咽癌放疗史，经二次手术后完全恢复）；术后需静脉用药控制血压65例；出现脑高灌注综合征6例，主要表现为情绪兴奋、多言或胡言乱语、幻觉，复查头颅CT排除脑出血，显示脑水肿，给予脱水、控制血压等处理，24～48 h缓解。

2 围手术期护理

2.1 术前护理

2.1.1 术前评估与准备 全面评估颈部血管的狭窄程度及颅内血管情况，严格掌握手术适应证和手术时机[1]。术前控制血压在（120～140）/（70～90）mmHg，围手术期血糖需控制在8～10 mmol/L[2]。核对检验、检查资料是否齐全，心电图、心脏超声、肝肾功能、凝血功能、血糖是否异常，有无手术禁忌症，术前6 h禁食不禁药，遵医嘱给予抗血小板、他汀类药物强化降脂稳定斑块治疗，尤其是降血压药物需以少量水服用。

2.1.2 术前心理护理 病人多为老年人，思想顾虑多，要安慰病人，缓解其思想压力，耐心地与病人及家属沟通，了解真实想法和心理状况，讲解疾病相关知识、手术方法和疗效，交待术前注意事项及术后可能发生的并发症，取得病人及亲属的理解和配合。

2.2 术中护理配合

术中准确记录颈动脉阻断和开放时间；严密观察血压变化，阻断动脉前适当升高血压，以增加脑组织灌注；开放颈动脉时，控制性降压，防止脑组织灌注过量引起脑出血。适时提醒手术医师静脉肝素化，确保剂量及时间准确性，及时向手术医师反馈。术中协助手术医生和麻醉医生测量颈内动脉返流压，同时协助关注电生理监测如体感诱发电位变化，连接好测压通道，制备“花生米”剥离子，辅助摘除斑块碎屑，熟练掌握血管阻断钳对应的血管，尤其是左右弯颈内动脉阻断钳的识别。整个手术过程中，要高度警觉，及时应对突发状况，熟练掌握手术步骤。

2.3 术后护理

2.3.1 入监护室观察要点 心电监测、吸氧，严密观察生命体征、意识、瞳孔变化。伤口负压引流管保持通畅，引流液如果持续不断呈鲜红色，要及时报告手术医生。麻醉清醒后，暂时保留气管插管12～16 h，抬高床头30°，头轻微偏向健侧，保持气道通畅，无呼吸困难后，再拔除气管插管，注意观察呼吸幅度、呼吸频率、有无呼吸困难。注意切口周围是否肿胀、气管是否居中；必要时持续监测外周血血氧饱和度。对有呼吸困难的病人，注意是否为血管吻合口渗血所致，需通知麻醉医生气管插管，并通知手术医生，做好床边打开切口准备。术后24 h内还要注意有无意识障碍、头痛、呕吐、抽搐等症状，言语、肢体活动、肌张力等，特别是手术对侧肢体有无偏瘫、肢体活动障碍，争取早期发现并发症，并及时给予正确干预[3，4]。

2.3.2 并发症的发现及护理

2.3.2.1 高灌注综合征 部分颈动脉狭窄的病人长期处于脑缺血状态，术后血流突然开通，脑部血流骤然增加，可能出现脑组织过度灌注，引起头痛、兴奋、幻觉等，严重者出现癫痫发作、脑出血。术后严密观察有无中枢神经系统症状，例如躁动抽搐、精神恍惚、意识障碍、兴奋多语，并严格监测血压。多普勒检测同侧大脑中流速，如超出原流速的100%，则给予甘露醇脱水[5]，同时控制血压，较基础需要降低15～20%，将收缩压控制在120～140 mmHg[6]或者更低。本文术后6 例出现脑高灌注综合征，以兴奋和幻觉为主，无癫痫和脑出血，给予脱水、控制血压等处理，24～48 h内缓解。

2.3.2.2 伤口出血及皮下血肿 由于颈部皮下组织疏松，术前服用抗血小板药物以及术中常规进行肝素化，出血和皮下血肿是CEA 后常见的并发症。术后2 h 是颈部手术切口最易形成血肿的时期[7]，床边常规备气管切开包，术后避免头颈部大幅度活动，必要时使用颈托固定颈部，注意密切观察有无颈部疼痛及呼吸困难，局部伤口有无肿胀，敷料渗血，如渗血较多及时通知医生换药，并判断是伤口渗血还是吻合口漏血。观察引流液的颜色和量，防止引流管扭曲、滑脱、打折，若无负压或引流量超过2/3，需及时倾倒，如术后1～2 d 或引流量24 h＜20 ml，可根据头颈部血管CTA 了解血管腔及术区情况并及时拔管。观察颈部肿胀情况，若颈部轻度肿胀，无需处理；若颈部血肿渐进性增大，影响颈部活动，通知医生及时处理。同时要注意有无说话含糊、呼吸困难等气管压迫症状，若出现上述症状应紧急送手术室进行血肿清除术[8]。本文1例术后出现吻合口渗血，既往有鼻咽癌放疗史，经二次手术后出血停止。

2.3.2.3 脑缺血和脑卒中 术中颈动脉斑块微栓子的脱落、术后手术部位血栓形成，都可造成颈动脉闭塞和脑梗死，因此术后需行抗栓治疗，防止缺血性脑卒中[5]。如病人能够进食后，口服拜阿司匹林或硫酸氢氯吡格雷抗血小板聚集，根据病人基因测定、切口渗血情况给予单抗或双抗治疗[9]。用药期间注意观察穿刺处、牙龈、手术切口等部位有无出血倾向，监测出凝血时间，以便及时调节药物剂量。本文1 例术后即刻出现对侧偏瘫，既往1个月内有偏瘫病史，颈动脉超声检查示颈内动脉通畅，4 h内完全恢复。

2.3.2.4 神经损伤 由于颈动脉周围神经组织丰富，如舌下神经、迷走神经、喉上神经、面神经分支等，这些神经的损伤多为手术牵拉所致，表现为进食呛咳、声音嘶哑、音调低、说话费力、鼓腮漏气、鼻唇沟变浅及Horner 综合征等。术后注意观察说话时的声音、声调，是否声音嘶哑，是否进食呛咳等，及时了解是否有神经损伤的症状，做到及时发现，尽早进行康复干预。但需要鉴别声音嘶哑是气管插管导致还是受伤神经受损引起，多为气管插管导致，给予雾化治疗2～3 d内多能恢复。

2.3.3 饮食及康复指导 麻醉清醒拔除气管插管后，即可少量饮水，观察有无饮水呛咳，4 h 后可进食流质饮食，第2天可进半流质饮食，避免进食辛辣刺激过硬食物，防止伤口出血。术后半卧位，床头抬高45°，有利于改善呼吸，促进伤口引流，减轻水肿。指导病人避免颈部过度转动，多向健侧卧位，术后鼓励病人早期下床活动，防止因卧床时间过长导致压疮及深静脉血栓形成。

2.3.4 出院指导 出院前向告诉病人戒烟酒，控制血压、血脂、血糖，低盐低脂饮食，改善不良生活习惯，出院后1、3、6个月门诊复查颈部超声，6个月复查头颈部血管CTA，以后每6 个月继续复查颈部血管超声多普勒。

3 讨论

CEA 是治疗颈动脉粥样硬化性狭窄的重要方法，恢复颅内血液供应，改善脑血流低灌注，并降低斑块脱落致急性脑卒中发生风险。目前，CEA 临床开展越来越普遍，术前要进行仔细评估，充分准备，术中规范操作、紧密配合，术后认真监护，细致观察与护理，及早发现有无伤口渗血、血肿、肢体活动障碍、及时控制血压，防止脑高灌注综合征和脑卒中发生，对出现的问题做到早发现、早治疗，做好围手术期护理有助于减少并发症，提高治疗效果。