肠镜下硬化剂注射治疗内痔后局部穿孔二例报道

贾凌威，樊强，陈礼升，曹志新，胡俊波，黄丹

1.华中科技大学同济医学院附属同济医院胃肠外科，湖北 武汉 430030；2.武汉市第八医院肛肠科， 湖北 武汉 430010

内痔硬化剂注射治疗历史悠久，国内外一致认为该方法简单、安全、有效。国内常见硬化剂包括5%鱼肝油酸钠、5%石碳酸植物油、消痔灵、聚桂醇等[1]。硬化剂注射早期多用于门脉高压胃底-食管静脉曲张的内镜治疗，近5年来，肠镜下硬化剂注射治疗内痔逐渐在内镜领域兴起，文献报道可见肛门出血、疼痛、组织水肿等并发症，但注射部位肠壁穿孔等严重并发症较罕见。我们报道了华中科技大学同济医学院附属同济医院近期连续收治的2例肠镜下硬化剂注射治疗后局部肠壁穿孔并导致严重感染的病例，希望通过个案分析，总结临床经验，探讨硬化剂注射治疗适应证，分享注射经验，规范诊疗行为。

病 例 资 料

病例1：病人男性，56岁，因“体检发现结肠息肉1月余”于2019年6月9日收入华中科技大学同济医学院附属同济医院消化内科。平素偶有便血，量少。肠镜结论：结肠多发息肉，痔疮。病人在静脉麻醉下行无痛肠镜下硬化剂注射治疗，配合良好：于痔核表面分6点注射聚桂醇18 mL，每点3 mL(图1)。病人于术后第6天出现肛门疼痛，并逐渐加重，常规镇痛无法缓解，并因疼痛出现排便困难，予以润肠通便、加强镇痛等对症支持治疗效果不佳。2019年7月3日体检：膝胸卧位10点距肛缘约3 cm处皮肤可见一瘘口，约0.3 cm×0.3 cm，有粪便溢出，局部皮肤红肿，疼痛明显，肛门直肠检查因疼痛无法进行。2019年7月3日盆腔CT平扫：直肠左侧及肛周脂肪间隙模糊伴少许气体影，考虑肛周脓肿，不除外肛瘘。2019年7月7日MRI：肛管截石位11点钟方向肛周脓肿形成，肛管截石位2点钟方向肛瘘(括约肌上型)形成，肛管及直肠下段黏膜片状长T2信号，考虑术后改变(图2)。临床诊断：肠镜下痔硬化剂注射后直肠肛管周围脓肿、直肠穿孔。病人于2019年7月9日转入胃肠外科并在全身麻醉下行腹腔镜辅助下乙状结肠双腔造瘘+坐骨直肠窝脓肿切开引流清创+挂线引流术。术中：截石位2点钟方向距肛缘约4 cm处可见直肠黏膜溃疡、水肿，溃疡面中央可见直肠壁结构缺损，大小约0.5 cm×0.3 cm，术后发现肛管瘢痕狭窄，后期依次行肛管狭窄切开术和乙状结肠造瘘还纳术，随访10个月，病人肛周创面愈合良好，肛门排便控便功能尚可。

病例2：病人男性，59岁，因“肠镜下聚桂醇注射治疗内痔后1 d，下腹疼痛6 h”于2019年12月14日急诊收入华中科技大学同济医学院附属同济医院胃肠外科。病人1 d前于外院在静脉麻醉下行肠镜下内痔硬化剂注射治疗，过程顺利。入院时病人高热，临床表现符合急性弥漫性腹膜炎，感染性休克。腹部CT提示肛管直肠周围脂肪组织间隙模糊伴气体样低密度影，盆腔积液。病人于2019年12月15日在全身麻醉下行剖腹探查+经肛门探查术，术中：截石位距齿状线约2 cm的2～3点钟方向肠壁缺损，大小约0.3 cm×0.3 cm，出血溢脓，证实为肠壁穿孔，腹膜后组织呈充气、蜂窝织炎感染性病变，予以多点切开，清除脓肿，以活力碘、稀释双氧水、甲硝唑、生理盐水反复冲洗腹膜后脓腔后，行乙状结肠双腔造瘘。经肛管缺损处置入引流管引流冲洗。经术后抗感染等对症支持治疗，病人出院，随访8个月，病人肛门排便控便功能可。

讨 论

内镜下内痔硬化剂注射技术(以下简称内镜下硬化术)是传统注射技术的衍生，国内文献报道其治疗效果满意，近期治愈率为89.6%～95.8%，未见严重并发症[2]。但是，各文献报道纳入研究对象缺乏一致性，讨论得出的适应证不同：沈峰等[3]观察不同剂型硬化剂肠镜下注射治疗效果，研究中均纳入Ⅰ期出血性内痔病人；刘先秒等[4]研究结肠镜聚桂醇注射治疗的效果，其对象为Ⅱ、Ⅲ期出血性内痔病人；而张艳等[5]的研究中则纳入Ⅰ～Ⅲ期内痔、混合痔的病人为研究对象。国内外相关指南推荐也存在争议：微创硬化治疗技术指南(2012版)[6]推荐Ⅰ～Ⅲ期内痔首选内镜下硬化术治疗，而痔套扎治疗中国专家共识(2015版)[7]建议Ⅰ～Ⅲ期内痔行胶圈套扎治疗；美国的痔相关临床指南[8]认为，内痔内镜下硬化剂注射术治疗的有效性证据有限。在国外，胶圈套扎治疗被认为是痔治疗最有效的方法，而非内镜下硬化术[9]。以上事实表明：就内镜治疗内痔的合理适应证而言，学术界暂未达成共识；因此，临床医生对内镜下硬化术适应证的把握易出现偏差。

缺乏对痔病的理解，也是导致适应证偏差的重要原因之一。目前认为，内痔的发病机制，主要有“静脉曲张”学说[10]和“肛垫下移”学说[11]，后者得到普遍认可。根据该理论，“肛垫”(肛管血管垫)是直肠肛管正常解剖的一部分，而非疾病状态。因此，只有当它发生了病理性改变并伴有出血、脱垂、血栓、疼痛、嵌顿等症状导致“痔病”时，才需要进一步处理。

更重要的是，相对于消除痔，解除痔相关临床症状才是痔病诊疗的基本原则，也是内痔分期的意义所在[11]。正确评估痔的分期，明确病人就诊原因，是选择内镜下硬化术治疗的前提。反思病例1：该病人诊断为Ⅰ期内痔，偶有便血，原则上选择改善生活饮食习惯即可，无需有创治疗，且该病例痔核数少，肠镜下予以6点多点注射，临床依据不足。病人因体检入院，并无痔相关主诉，预防性内镜硬化注射直接导致治疗过度，并带来不必要的风险。内镜普及后，无症状痔个体检出比例势必增加，但不意味着都需要有创治疗，而预防性治疗的理念显然更是不合适的。

不容忽视的是，硬化剂注射对于进针的角度、深度有较为严格的要求。只有当硬化剂进入黏膜下软组织并产生无菌、可控性炎性并粘连、瘢痕形成后，“肛垫”下移的状态才得以改善；同时药物必须准确进入痔小血管内产生栓塞作用，阻断痔核血供，才能逐渐使其萎缩，达到治疗目的。碍于肠镜下操作缺乏触感和视野景深，有时候容易出现针尖定位不准、注射精度差等情况。术中操作不规范，就可能导致严重后果。病例1中，内痔较轻，痔静脉丛单薄，在缺乏丰富经验指导的情况下，针尖极易误入过深而导致肠壁肌层坏死、穿孔。病例2中外院诊疗过程无法客观评价，但结合肠壁穿孔等表现，推测极有可能同样出现了硬化剂注射层次的错误。此外，硬化剂作为药物，其剂型和成分对安全性也有影响。文献报道，采用泡沫硬化剂，可以显著减少注射后出血的发生率[12]，但推注时阻力明显，延长了操作时间[13]。不同于国内硬化剂种类繁多，在德国，聚卡多醇是唯一被批准的清洁剂类硬化剂[14]。

本文2例病人平素体健，无重大身心疾病，无痛肠镜术中并无病人耐受差、不配合的情形，因此术后并发症的发生与适应证选择失误、术中操作欠缺规范密切相关。目前，内镜下硬化术治疗内痔的适应证缺乏大样本RCT等高级别证据的规范与支持，基于有限的文献报道和专家经验，我们认为，内镜下硬化术对于Ⅰ、Ⅱ期出血性、脱垂性内痔有较好的疗效，且肠镜下高清放大视野对痔出血部位的甄别较肉眼更有优势；对比Ⅰ期内痔，Ⅱ期内痔体积较大，曲张静脉丛较丰富，临床医生更易把握注射层次，规范操作后推测安全性有保障，因此，建议首先对Ⅱ期内痔合并出血、脱垂的病人，在经验丰富的大型内镜中心以RCT形式试探性开展内镜硬化注射术，各中心动态审视适应证的合理性，重视并发症的反思处理，分享经验成果。