经外周置入的中心静脉导管血栓性堵管的危险因素及预防研究进展

张月珍

（恭城瑶族自治县人民医院，广西 恭城，542500）

经外周静脉穿刺置入中心静脉导管（PICC）是指经外周静脉（贵要静脉、肘正中静脉、头静脉等）穿刺插管 ，其尖端位于上腔静脉或锁骨下静脉的导管。随着临床的广泛应用，并发症也逐渐增加，堵管也是并发症中的一种。PICC堵管按堵塞物的性质分血栓性堵管、药物性堵管和机械性堵管,其中血栓性堵管占多数［1-2］。有文献报道［3］，导管堵塞中57%是血栓栓塞。导管堵塞不仅增加了护士的工作量，也给患者造成了经济负担，更是非计划性拔管的主要原因之一。因此，减少导管血栓性堵管危险因素的发生，做好血栓性堵管的预防，将有利于维持导管的正常功能。现将造成患者血栓性堵管的危险因素及预防措施综述如下。

1.血栓性堵管的相关因素

1.1 患者自身因素 PICC作为一种侵入性的治疗，本身就容易发生血栓，高凝患者更加危险，如有静脉血栓病史的患者发生PICC-DVT风险相对较高［4］。合并糖尿病、肥胖、高血压、贫血等并发症患者及高龄、有血栓史患者的PICC-DVT发生风险也明显增加。施如春等[5]研究结果表明：≥60岁老年患者堵管的概率高，年龄60-85岁患者堵管风险是年龄18～岁患者的1.53倍。因为患者年龄较大、病情复杂多变、活动量减少导致血液的黏稠度增加，从而引起血液流速减缓，同时糖尿病、肥胖等并发症患者的血液中血脂、血糖、浓度高于正常值，容易刺激血管造成损伤，进一步加重PICC-DVT的发生。张蕾［6］等研究结果显示，BMI≥24时PICC堵管发生率增高。所以，BMI是血栓性堵管的重要因素，BMI＞24的患者，是发生血栓性堵管的重要人群。因此，血栓性堵管的因素与患者自身疾病、年龄、BMI有很大关系，慢性疾病对血管壁的刺激性有不同的影响，刺激越大，发生血栓的机会也就随之增加，堵管的危险也逐渐增大。

1.2 导管尖端位置的影响 在正常PICC操作中,经上肢静脉路径置入的中心静脉导管,头端应位于上腔静脉中下1/3,上腔静脉与右心房连接处,该位置为最佳的预防PICC血栓形成的导管末端位置。导管异位容易导致黏膜损伤，血管内膜损伤后，血小板便黏附其上发生凝集并释放生物活性物质，进一步加重血小板的凝集，加之导管滴速减缓，促进血栓形成，最终导致堵管发生。郭小霞等［7］认为当导管尖端移至上腔静脉以外的静脉时，容易导致导管相关静脉血栓形成。如导管末端未达上腔静脉，未与血管形成相对平行的状态，随着肢体的活动或血管腔内压力的改变，管端将会上下前后移动，更易对血管内膜造成刺激，引起导管相关静脉血栓形成。因此，在置管时确定导管尖端位置有利于减少血栓的发生，降低血栓性堵管发生的可能。

1.3 导管相关因素 PICC属于介入操作，且导管在血液中为一种异物，不同材质、不同型号的导管对影响 PICC-DVT的发生率存在差异。尹哲等[8]研究指出，PICC导管的置入会使血管内血流路径变窄，导致血栓形成。操作者应在置管前充分评估，选择合适的血管。在满足患者治疗需要的前提下首选直径更小，材质对患者血管损伤小的导管，这对减少 PICC-DVT的发生具有重要意义。因此，PICC操作者在进行置管操作前，应充分了解各类导管，对患者进行综合评估，在满足治疗的情况下，尽量选择管腔最少、型号最小的导管，以减少并发症的发生。

1.4 导管留置时间 柳高等［9］的研究结果显示：在导管类型和管道护理条件相同的前提下，PICC导管的留置时间是引起导管相关性血栓的重要因素。袁丽［10］等研究表明，PICC导管留置时间越长则并发症发生风险越高。因此，导管留置时间的长短与导管相关性血栓的发生有关。

1.5 穿刺置管 穿刺时，进针角度过大或过小，穿刺未一次成功，送管速度过快，多次送管，穿刺、送管动作粗暴，均可使血管内膜损伤，血小板在受伤部位及导管尖端聚集形成血栓，导致 PICC血栓性堵塞。闫岩等[11]研究发现，发现置管次数≥2次的患者出现血栓症状的风险是置管1次患者的 1.76倍。因此，在进行穿刺置管时，穿刺和送管次数影响着置管患者血栓的发生。

1.6 冲封管的方法 中心静脉导管完成输液剂量后，常常进行封管，不正确的封管方法，会增加导管堵塞的风险。匀速推注封管液或推注时的速度过慢的方法易导致管腔壁附着的药物不易冲洗彻底 ，冲管不及时或不彻底，封管液过少、导管内未达到正压导致血液反流在管腔内形成血凝块或血栓形成，也是堵塞导管的重要原因。

2.预防

2.1 运用心电图准确定位导管尖端位置 心电图引导PICC尖端定位技术是将特殊的心电导联线连接导管导丝和心电图机，通过观察置管过程中心电图上P波的特征性变化来判断导管尖端的位置。孙红等［12］研究指出，所有患者经心电图引导PICC尖端定位后，X线胸片均显示导管尖端在正确位置，心电图定位准确率为100%。因此采用心电图引导PICC尖端定位，可以在置管过程中根据P波变化及时调整导管位置，提高了置管成功率，保证了导管尖端处于最佳位置，减少了导管异位的发生，降低了血栓的发生，从而降低了血栓性的堵管的危险。

2.2 合理选择 选择合适的静脉：贵要静脉独立，血管较浅，周围神经伴行少，而肱静脉常与肱动脉伴行，穿刺时易误入动脉，且位置较深，穿刺难度大。首选贵要静脉，其次为肘正中静脉、头静脉。选择合适的导管：首选三向瓣膜导管，三向瓣膜导管不宜血液回流，有效降低堵塞发生。对于PICC导管型号，一般成人选择4Fr、5Fr；儿童选择3Fr；新生儿选择1.9Fr。因此，在选择导管时，能选择三向瓣膜的导管不选择前端开口的导管，并根据患者的年龄选择相应型号的导管。合理选择导管材质：美国疾病预防控制中心声明，某些材料的导管，如聚乙烯比聚氨酯、硅树脂导管发生血栓的危险性更高，而血栓是导管阻塞的重要诱发因素之一。目前国内使用的导管材料一般为硅胶与聚氨酯材质，邱群等[13]报道，使用聚氨酯材质和硅胶材质 PICC的患者血栓发生率分别为 1.58%和 0.32%，差异有统计 学意义。导管管径及材质不同，对血管的损伤程度不一。材质越硬，血管越易受到机械性摩擦，进而使血管内膜受损概率增大，血栓形成风险增加。硅胶材质与血液相容性较好，质地柔软、表面光滑，与血管内皮的粘附性较低，血栓不易形成。

2.3 正确冲封管 护理人员要掌握正确的冲管及封管方法，每日治疗前后及输入大量的刺激性、电解质、血液制品及黏度较大的药物后，应使用10ml以上注射器，采用脉冲式封管方法，推注宜慢，以减少对血管壁的冲击力。正确的冲封管可以有效预防PICC导管堵塞 。SASH法（生理盐水冲管 → 输注药液→生理盐水冲管→肝素稀释液封管）和SAS法（生理盐水冲管→输注药液→生理盐水冲管）。冲管时需使用脉冲手法，封管时应保证正压封管。足量及时的冲封管可以预防堵管的发生。

2.4 指导功能锻炼 静脉血栓形成是 PICC置管后最危险的并发症。倪婷婷[14]等认为癌症患者由于恶心、呕吐、消瘦等原因导致日常运动量减少，卧床时间延长，置管患者由于害怕管道脱出移位等而刻意减少运动。这些原因都能导致血液流动缓慢、血液高凝以及血小板聚集而易使血栓形成。护士应教会患者正确适当进行活动，增加血液循环，减少血栓的形成。嘱患者置管侧肢体每天进行功能锻炼，对于上肢置管患者，指导其进行握拳、旋腕活动，可以有效预防置管侧肢体肿胀，同时降低血栓发生率。因此，足够的运动，可推动肌肉收缩，成功加大上臂肌群收缩之后的负载，促进淋巴液和上肢血液回流，由此实现加速血液循环、预防上肢肿胀及形成血栓的效果。

3.小结

静脉血栓是 PICC置管患者不容忽视的并发症。在临床实践过程中，应充分了解血栓性堵管与患者自身、导管的尖端位置、导管的材质和型号、BMI指数等多方面因素有关。应做到预防为主，准确评估患者，合理选择导管至关重要，在进行置管时使用心电定位，便于观察导管尖端到达的位置，对减少导管异位的发生有着重要的意义，对患者更要注重健康教育，指导置管肢体正确的的活动及有效的功能锻炼，以减少静脉血栓的发生率，提高患者的生活质量。