膝骨关节炎手术治疗的研究进展

李迺龙

（东兴市人民医院骨科，广西 东兴，538100）

膝关节骨性关节炎（KOA）是一种最为常见的关节相关疾病，以退行性病理改变为基础的骨骼肌肉系统疾患，该种疾病多见于中老年人群，是工业化国家人群身体残疾与生活质量的损伤主要原因[1]。KOA症状多表现出膝盖红肿痛、上下楼时痛、坐立起行时膝部感酸痛不适等，严重时可影响到患者生活质量。同时，也会出现积液、弹响、肿胀等，影响整个关节，包含软骨下骨、软骨韧带、滑膜关节囊等，若未及时进行治疗引起关节畸形，导致患者残疾[2]。临床中患者可出现各种症状与体征，包含休息与活动时出现关节疼痛，夜间疼痛则更为明显，关节压痛、关节活动范围减少等，X线上表现为骨质增生、关节畸形硬化骨扩大与关节间隙变窄等关节退行性病变表现。目前针对该病尚无根治方式，主要经药物治疗、非药物治疗和改善关节功能治疗作用[3]。手术治疗该病的方式包含关节镜清理术、全膝关节置换术、截骨术、单踝置换术等，其中，关节镜治疗成为目前KOA诊断与治疗最为重要的方式，另外，是治疗KOA最终选择，并且均也形成共识，而其他相关手术方式在治疗KOA仍然存在一定争议[4]。现就KOA外科手术治疗进行综述。

1.关节镜清理术

关节镜清理术在1960最先由Wantanabe、Takeda等人提出，经医疗技术不断发展，关节镜成为治疗膝关节重要方式。近年来，微骨折技术发展和应用，关节镜治疗技术以简便易行、并发症少、治疗成本低等优势常作为首选方案治疗[5]。主要在关节镜指导下对患者关节清理，具体实施游离体与半月板的修整，清除或是打磨骨刺与关节病变，减少关节疼痛程度，促使关节功能恢复，进而获得极为理想的治疗效果。杨小文[6]研究中，针对膝关节骨性关节炎患者分别给予关节镜清理术治疗，患者疼痛程度得到有效减轻，并且膝关节功能有效得到恢复，实现了更高的治疗优良率。并由研究显示[7]，关节镜清理灌洗术能够使50～80%病情得到明显缓解，其临床疗效维持时间在1～5年。顾建钦[8]研究中针对82例KOA患者使用关节镜下关节清理加灌洗治疗，术后给予弹力绷带、抗炎和患肢抬高以及早期功能锻炼等治疗，结果表示，术后患者Lysholm评分较术前显著改善，并且认为其最大优势在于能够以较低的成本缓解疼痛，延迟与避免膝关节置换的作用，但对于关节内严重破坏、年龄大、软骨退变程度严重的患者疗效不大。故只适用于早期KOA患者。

2.截骨术

2.1 胫骨高位截骨术（HOT） 该手术机制是对膝关节力线予以纠正，减轻受累间室受到的负荷，进而达到缓解膝关节疼痛、延缓病程的目的。HOT在临床中得到几十年的实践证实，无论是短期还是长期其疗效均得到认可。有关研究表明[9]，其可作为关节置换术治疗KOA替代手术，并且安全性高，但在力线纠正中如何选取有效接骨方式存在一定争议。其中，闭合式胫骨高位截骨术（CW-HTO）需将部分腓骨截除，对近端胫腓骨关节稳定性可造成影响，同时相邻血管也具有较大损伤，还可破坏胫骨正常解剖外形，造成其下肢缩短，故绝大多数医师以开放式胫骨高位截骨术（OW-HTO）[10]。而OW-HTO愈合率低，术后要接受长时间的负重，同时还可导致其他并发症发生，从而导致部分学者支持使用AW-HTO。无论是以上哪种术式，其疗效均得到证实，且有关研究指出[11]，CW-HTO和OW-HTO疗效并无显著差异，所以，截骨术式的选取仍需依据患者具体情况展开。

2.2 腓骨截断术 腓骨截断术作为一种新兴的KOA治疗术，有关研究表明[12]，膝关节软组织是决定膝关节稳定与力线改变的主要原因，但不均匀沉降理论的提出改变了这一认知。其主要认为，膝内翻畸形与膝关节力线改变是因在腓骨支撑下，骨质疏松胫骨平台内外侧受力不均匀，进而导致不均匀沉降的发生。腓骨截断术主要优势在于能有效缓解KOA疼痛，尤其是关节内侧肉疼痛，并纠正了膝关节理想和改善了膝关节活动功能。所以有研究表明其可替代HTO和单髁置换术（UKA）。

3.UKA

该项手术治疗方式时近年来发展极为迅速的一种KOA治疗方式，具有手术时间短、术中出血少和恢复快等优势，另外，在缓解疼痛和改善关节功能方面更具有优势，故倍受临床认可[13]。随着手术技术和假体不断发展，仍有部分学者对UKA保持怀疑态度。高焕绅[14]研究表示，BMI对活动平台单髁假体中长期存留率无显著影响，但重度肥胖(BMI≥30 kg/m2)是影响单髁置换术后中长期临床结果改善程度的一个显著性的指标，因此认为肥胖患者在选择单髁置换术时应当慎重。而最新研究指出[15]，年龄和体重不是影响UKA的因素，二者也已经不是绝对的病例选择标准。UKA治疗KOA作用机制和HTO1相同，均是通过膝关节力线来纠正以达到缓解患者疼痛情况，延缓其病情进展的治疗作用。由谢国庆[16]研究可知，其对60例膝内侧间室骨关节炎患者分别HTO与UKA治疗，经随访11～33个月，均未发生软组织感染、骨折、深静脉血栓等并发症，并且膝内侧间隙疼痛均明显缓解，膝功能改善显著，可见， HTO与UKA治疗膝内侧间室骨关节炎均具有创伤小、恢复快、短期疗效好等优点。但不同HTO的是，UKA还需将假体植入受损软骨，故适宜活动量、活动功能和活动范围较差的患者，其在缓解病变关节导致的疼痛方面更具有优势，而HTO无需植入假体，则该种术式更适宜年轻者[17]。

4.全膝关节置换术（TKA）

TKA自从临床出现以来，在KOA治疗中获得满意疗效，现成为公认的终末期KOA治疗最佳手术措施。由欧德阳[18]研究可知，30例晚期KOA患者接受TKA治疗后，经随访6～24个月，未出现术后切口感染、假体松动、深静脉血栓等并发症，并且膝关节最大被动屈曲度由术前70～90°提高至100～110°。张海彬[19]通过对比膝关节镜手术治疗（对照组）和TKA（试验组），结果显示，试验组HSS评分高于对照组，并且总有效率也较高，和对照组具有鲜明对比（P＜0.05）。TKA手术成功关节在于假体设计、手术适应症的严格掌握、手术医师的技术水平和经验等，其中，最为关键技术是软组织平衡技术，若软组织不平衡可导致聚乙烯内衬和技术假体间应力集中，进而使其受到更多磨损，导致假体失败，同时影响到其稳定性，出现疼痛和假体松动等。故手术操作中要加以重视[20]。

5.小结

KOA作为中老年人群常见的一种慢性骨关节病，不但影响到患者膝关节活动功能和生存治疗，且进一步加重了家庭负担，故需要早期、有效且系统性的治疗，手术是治疗KOA最为常见的术式。目前KOA治疗方式众多，不同术式具有不同治疗机制和适应症，同时，还需具有精装操作和丰富的手术经验。无论是哪种手术方式，均需综合患者具体情况进行选择，为其制定出个体化手术方案，才可最大限度保证手术疗效。