氨甲环酸联合中医药在脊柱手术围手术期中的应用进展

莫欣

（田东县中医医院，广西 百色，531500）

脊柱手术实施过程中，因手术时间较长及创面较大，且出血量较多，对临床严重脊柱侧弯患者而言，实施经后入路全椎体切除手术期间会增加术中出血量，高达24000ml。一旦出血量较大时，会对患者器官造成影响，如心、肺及肾功能，对患者凝血功能影响，甚至危及患者生命安全[1]。而临床大量出血患者，对应治疗上首选输血，输血后可降低术后不良事件发生率，患者住院时间延长，且增加紧急负担，甚至会诱发急性肺损伤、溶血反应及输血相关脓毒症，引起传染性疾病扩散。因此，手术干预期间，如何减少脊柱外科围手术期出血量，保证患者生命安全成为临床学者研究重点。脊柱外科手术止血用药上首选氨甲环酸，作为抗纤溶蛋白溶解药物之一，但目前对用药途径、最佳剂量及不良反应等相关研究仍然存在争议性。随着近些年来我国中医学不断发展，中医药被广泛用于脊柱手术围手术期止血应用，常见为矿石类中药、煅石膏等，均发挥着显著成效。为进一步探讨，文章就对氨基环酸联合中药方剂在脊柱手术围手术期应用情况如下分析，现报道如下。

1.概述

目前国内大型脊柱手术实施过程中，术中需要通过截骨达到手术疗效，期间医师需对周边肌肉及组织剥离，安装内固定物，但由于手术多见于中老年患者，术式干预期间创面较大、出血较多，患者往往自身造血功能较差，对手术整体耐受性较差，需通过输血达到恢复目的。输血期间会引起一系列不良反应及风险。为此，为保证患者治疗有效性，降低脊柱手术输血率、失血量，临床多采取促进造血药物、止血带及止血药物等多种方式达到止血目的。妇产科手术及关节置换术围手术期期间常用药物为氨甲环酸，对月经量过多女性配合氨基环酸治疗期间，可减少日常月经失血量34%～57.9%。另一项研究得出[2]，全膝关节、全髋关节置换术中氨甲环酸应用下，可降低总失血量、术后引流量及输血需求。同时，氨甲环酸被广泛用于脊柱手术围手术期。目前有关氨甲环酸使用途径、剂量及时机仍然无统一标准。

中医学指出，手术促使气血亏虚，瘀血阻滞，加之手术患者大多年老病久，肾精不足，术后长时间卧床致脾虚，气血生化无源，气血亏虚加重。故益气补血为治疗脊柱手术围手术期气血不足基本治法。研究者指出[3]，益气补血基础上辨证论治，辅助予以活血祛瘀、健运脾胃等治疗法则，祛瘀生新，减少失血量，脾气健运，气血生化有源，改善骨髓造血功能，并纠正贫血。

2.氨甲环酸作用机制

氨甲环酸作为人工合成赖氨酸类似物，与纤溶酶原赖氨酸位点竞争性结合，可阻止纤溶酶原结合，有效抑制纤溶酶活化、纤维蛋白结合，阻止血栓溶解并发挥抗纤溶作用。氨甲环酸应用下，减少纤溶酶介导血管活性肽释放。研究指出[4]，以创伤、产后出血等高纤溶为病理学基础情况下，氨甲环酸应用进而减少纤溶所致D-二聚体早期增加。氨甲环酸给药方式上，包括静脉注射、口服及局部应用。蛋白结合率为3%，经静脉注射后可快速分布于滑膜及其他组织，包括脐带血、脑脊液及母乳。氨甲环酸是以原型通过肾小球滤过被清除，给药后2～3小时经尿液排出。其抗纤维作用维持7～8h。静脉单次注射24h后消除率高达90%。氨甲环酸经口服后，3h血浆浓度达到峰值，半衰期为1～2h，生物利用度约为40%。

3.氨甲环酸的应用

3.1 给药途径 目前氨甲环酸给药途径上选择静脉输注、局部给药。氨甲环酸作为常用静脉输注药物，被广泛用于各类手术中，如关节外科、心脏外科，成为脊柱手术出血管理中最为重要方式及途径。研究指出[5]，当静脉注射氨甲环酸后，吸收率高，且手术实施中，全身接受氨基环酸治疗患者组织中纤维蛋白溶解抑制率高达80%。氨甲环酸局部应用后可减少骨科大手术患者术后出血量。部分研究指出[6]，活动性出血创面应用氨甲环酸可发挥显著成效，缝合深筋膜层后切开，注射氨甲环酸并夹闭引流管2h，氨甲环酸与手术创面充分接触，达到降低术后出血量目的。研究指出[7]，膝关节置换术中，予以氨甲环酸10ml局部喷洒、术前500mg静脉滴注，而上述两种给药方式下，患者术中显性出血量减少。因此，局部用药、静脉用药处于某个剂量范围有一个平衡点，可发挥相同止血效果。脊柱外科手术中，出血量大，单一止血方式无法达到预期效果，单纯配合氨基环酸静脉用药剂量，心血管、肾及脑并发症显著增加，单纯增加局部用药剂量，刺激性较大及渗透压迫、缺血坏死发生率高。研究指出[8]，腰椎后路融合手术患者术前配合氨甲环酸静脉滴注，联合局部用药，患者围手术期出血量及输血率显著降低。但目前有关静脉滴注联合局部用药疗效是否优于单一用药仍需进一步深入研究。

3.2 用药剂量及给药时机 氨甲环酸被广泛用于骨科手术围手术期，但目前缺乏相应使用标准，基于外科医生临床经验拟定。低剂量给药途径无法达到很好止血要求，但高剂量给药会提高深静脉血栓形成风险。骨科手术围手术期氨甲环酸被广泛应用，但目前缺乏有关使用标准，基于外科医生临床经验拟定。低剂量给药途径下，无法达到良好止血要求，但高剂量给药下，深静脉血栓风险性显著增加。研究指出[9]，15mg/kg氨甲环酸输血率从26.3%降低至2.4%，而10mg/kg氨甲环酸输血率无显著差异性。研究指出[10]，分别推注10、5mg/kg负荷剂量氨甲环酸，并维持2、1mg/kg连续输注术后5h，高剂量组患者止血效果更为显著。研究指出[11]，静脉与局部联合应用氨甲环酸，可减少双节段腰椎后路减压、融合手术中输血量、失血量，且不良反应发生率显著偏低。而氨甲环酸给药时机上将其划分为术前、术中及术后或组和应用。静脉氨甲环酸被广泛用于整个围手术期间，局部应用氨甲环酸只能在术中，上述两种给药途径为重要区别点。

4.中医药应用

《黄帝内经》对血的生理及病理有较深入认识，并做出相应记载。并指出矿物质具有一定止血作用，其中锌、铜、锰等金属具有镇静、抗炎及止凝血等药理作用。其中赭石的镇静作用、止凝血作用除高含量的铁外，与其他元素存在一定关系，对3种不同性状赭石（生血与制品）的止血、促凝血等药理作用表明，止血及凝血药理上三种赭石无论生品、制品，均可缩短动物出血时间及凝血时间，表明赭石在止血作用方面疗效确切。研究得出[13]，X线衍射分析白矾，白矾内含有微量镁、铁等，作为酶的催化剂，有助于钙吸收。煅石膏外用可活血化瘀、消肿止痛，用于急性软组织损伤治疗中发挥着显著成效。当石膏锻制后，其成分、结构及药效发生显著变化，锻制后产生止血作用及成分结构变化[13]。煅石膏含有硫酸钙，钙参与到止血基础上，并发挥着显著作用。钙参与到止血过程的各个环节，发挥止血作用。研究指出，术前3d予以加味十全大补汤，结果提示患者术后血红蛋白、红细胞比容降低明显较对照组减少，利于维持红细胞水平在正常范围内，减少术后失血量及输血率。研究指出[15]，围手术期早期应用三七粉，可减少术后失血量，术前1d、术后3d连续服用三七止血汤，可减少术后显性、隐性失血量，血红蛋白丢失量显著降低，且术后输血比例降低。

5.小结

对大型脊柱手术而言，特点为手术时间长、创伤大及失血多，成为不可避免重要环节。过多失血会引起感染、椎管内血肿及输血风险性，成为免疫反应、病毒传播重要依据。如何有效降低脊柱围手术期失血量、输血率成为目前研究侧重点。氨甲环酸、中医药作为常见一类凝血药物，可合成抗纤维蛋白溶解药物，被广泛用于脊柱手术围手术期中，可减少术中出血量。中西医结合联合应用于大型脊柱手术中，可充分发挥止血效果，进而保证整体术式安全性。但目前研究较少，仍需进一步深入探讨及分析。