胸部创伤的放射学诊断及其进展

赵忠茂

（灵山县武利镇中心卫生院，广西 灵山，535427）

随着医学影像发展与医学影像技术学的形成及完善[1]。但作为确诊方法的常规X线平片依然具有重要作用。特别是在胸部创伤类疾病方面，X线平片对胸部创伤进行有效诊断，同时也可对可疑病变病变组织进一步病理检查、诊断，因此，平片仍作为临床一种常见的胸部创伤急诊方法[2]。而放射性核素扫描成像、MRI、US等是其一种补充方法。

1 胸部创伤平片的表现

1.1 胸部创伤平片的胸壁创伤表现 肋骨骨折:正位片或斜位片作出肋骨骨折诊断，尤其须强调加摄斜位片在肋骨骨折诊断中的重要意义。如错位肋骨骨折，如果局部有明显临床症状，检查有否液气胸。此外，特别要留意上部三肋骨骨折及下部三肋骨骨折，上部三肋合并胸内脏器及大血管损伤，而下部三肋骨骨折可合并腹内脏器损伤，特别是肝、脾和肾破裂[3]。胸锁关节脱位:平片很难检查到该位置结构脱位。锁骨内端后移具有较明显的临床意义，会引起气管和颈根部血管受损。气管狭窄、移位，可出现气促、呼吸困难、发绀或休克，血管损伤还可能引起左侧脾或右侧肝破裂出血[4]。平片需要留意气管柱受累情况及纵隔增宽情况。胸骨骨折:应照正位及侧位片，特别是侧位很关键，其存在提示有明显可有胸骨区疼痛、肿胀等临床症，应警惕有否合并心脏大血管、胸壁血管及气管胸膜损伤。

1.2 胸部创伤平片的胸部创伤中心包积气表现 心包积气:心包积气，则多见于心包与邻近空腔脏器间，但心包积气时气体主要于心根部集聚，并可见到心包反折的穹窿，当病人体位变化时，气体随病人体位改变而移动[5]。张力性纵隔积气或张力性心包积气表现为小心脏轮廓，包腔内血液积存称为血心包或心包填塞。

1.3 胸部创伤平片的肺实质创伤及支气管撕裂伤表现 肺挫伤:镜下可见肺毛细血管破裂，从破裂血管流出的血液充满肺泡，CT表现为斑片状或大片状实变影，早肺周非节段性地图样分布，以伤侧较多。在单侧或双侧肺野显示大小不等的斑片状，与下胸部受伤机会多基本一致，局灶性、多发灶或弥漫性病变[6]。肺挫伤常伤后4～6小时出现，少量于创伤后48小时后出现，平片上创伤若48～72小时后阴影还不吸收，应考虑肺不张、复感染或ARDS所致。肺撕裂:表现为多个圆形或卵圆形薄壁透亮影，见到2-3mm明显假包膜样结构，撕裂肺组织腔内出血，见气液平面，表现为“杯中乳液征”，或见到“新月征”[7]。吸收缓慢，一般在3-5周以上，最终以钱币样病灶留存数月。气管支气管撕裂伤:少见，通常80%在隆突下2.5cm以内表现，90%伴第1～3肋骨折。平片征象:①纵隔积气。②同侧气胸。③“陷落肺”征，是主支气管断裂征象之一，支气管断裂致完全不张的肺组织失去主支气管支撑及气胸的存在，可见肺组织萎陷于胸腔底部[8]。因为肺血管无法牢牢支撑肺组织。肺扭转:由于出现肺扭转并不多见。平片诊断为肺血管与叶裂处于异常位置。血管阻塞引起的梗死为出血性而非贫血性，可见血液和血浆进入肺间质和肺泡，引起肺内渗出性改变[9]。

1.4 胸部创伤平片的胸腔积液表现 常为腔内出血，包括动脉源性和静脉源性。单纯性积液立位片上胸腔内见新月形水样密度影，立位肋隔角变钝，患侧肋间隙增宽。坐位时，积液的上界呈一弓形线，该线的最低点位于对侧脊柱旁，或进入叶间裂内[10]。积液局限于肺底和横膈之间，极罕见，表现为“脯面”抬高、“月两顶”外移[11]。仰卧位时一侧肺野普遍密度增高，而依然存在支气管肺血管纹，影像学表现双侧胸廓基本对称，左则不易区分。

1.5 胸部创伤平片的横膈创伤表现 平片特征性表现为纵隔向病侧牵拉移位，膈上升、同侧胸腔积液。当腹腔脏器位置充气胸部密度胸腔膨出，特别是充气肠腔中会出现这种隔病征象。在早期阶段超过病人未出现特征性变化，而延迟随访则会发生上述变化，所以，平片随访很关键，一定要和其余创伤改变区分开来，如肺不张、胸腔脏器损伤、合并腹腔脏器损伤等[12]。

1.6 胸部创伤平片的心包、心肌及纵隔内结构受损表现 心包积血常为各种暴力作用于心脏，发生出血并积聚于心包腔内。平片表现为心包积液，心包积液也会出现心影增大情况，但对于心内损伤平片价值相对有限。破裂产生血肿后压力增高导致纵隔出血及大血管撕裂，好发于主动脉峡部。基本没有可以替换仰卧位腹平片的体位。表现为下述征象可进行诊断:①隆突水平超过8cm，其诊断敏感性为100%，诊断特异性为0～50%，或者用于估计纵隔在此水平超过胸腔宽度1/4情况。②主动脉弓显示模糊，官腔模糊，主肺动脉窗形饱满。③引起气管或鼻胃管向右侧移位及左主支气管在受压情况下凹陷。④左肺尖胸膜帽及左侧将发生的胸腔积液。⑤右气管旁及脊柱旁带增宽。若隔与胸腔宽度比率（M/C）处于0.20～0.25范围，大多数病人无撕裂，增加胸部CT筛查的诊断手段迫在眉睫，隔与胸腔宽度比率（M/C）处于0.20～0.25范围，可作为异常患者对待，可以去做造影检查；若M/C比0.28大则表示不正常，做血管造影检查。以上情况大多数在主动脉硬化或主动脉瘤基础上发生，了解病变目前发展的情况，在短时间内复查X线片，需要充分明确纵隔是否出现了不断增宽情况。

2 其余影像学诊断方式对胸部创伤的诊断价值及进展

2.1 CT对胸部创伤诊断及其进展 CT作为胸外伤检诊断补充，较胸部平片具有更高敏感性。相较平片，CT不仅能立体，直观，清晰显示肋骨骨折，也能对伴发的血胸与气胸进行更加清楚显示；胸锁关节平面、胸骨切迹平面显示充分及胸骨后血肿显示清晰。易显示平片中忽视的肩脚骨骨折及脊髓神经根、软组织损伤。对于少量气胸、异位其敏感性几乎达100%。同时还可通过CT值推断是积液还是积血。对于胸部平片上不均匀性阴影可用CT区分，以进一步明确创伤病变的部位，敏感性和准确性高。对于纵隔增宽者，结合CT值可明确诊断是否出血，然后，在做CT造影前要告知医生，让医生决定是否可以进行，但这一点仍有争论[13]。虽然胸部创伤CT检查具有比平片高的敏感性以及特异性，而因为常规平片能有效进行诊断处理，次选CT检查。CT扫描情况:①上部三肋骨及下部三肋骨骨折者，但不包括腹内脏器和隔肌损伤。②胸骨骨折，可疑胸锁关节脱位或骨折者。③术前隐匿性气胸是指能被而平片发现阴性者。④疑有ARDS者，因为CT可发现平片中不易发现的骨折、错位、Ⅰ-Ⅱ期ARDS。⑤在胸部正位上显示纵隔增宽，M/C比值增大者，可疑心包腔内大量积血者[14]。⑥平片欠佳或在胸部平片上有时与脊柱或心脏阴影相重叠不能明确诊断者。

2.2 MRI对胸部创伤诊断及其进展 MRI在评估非创伤性腕关节病变患者中显示正常或不确定结果中有很大作用，不用电离辐射而可以显示出人体内部结构，已被公认。但尚未在严重创伤或心脏主动脉等大血管撕裂中广泛应用。由于病人在检查中很难确保正确位置固定，而不易接受检查，这需要后续不断证实。对于隔撕裂者加权冠状位和矢状位对比增强扫描，能呈现低信号撕裂隔肌。

2.3 血管造影对胸部创伤诊断及其进展 为显示其内部结构的解剖、运动及血流情况最好方法，对于大血管撕裂，为术前诊断最佳方法。

2.4 US对胸部创伤诊断及其进展 US能敏感地检出大、中、少量US,这和CT敏感性类似。经食管超声心动图可截获均匀、高质量的主动脉图像及主动脉峡部的撕裂，且快速出结果，床旁快速检查，无需对比剂。

2.5 其它情况 放射性核素显(成)像方法可用来检查横隔撕裂病人，特别是在明确右腼撕裂中肝位置方面意义重大。DSA与血管造影具有同样意义。

3 小结

总之，胸部创伤的平片是现阶段诊断基本且常用方法，此外也可以作为其他影像学检查的一种补充方法，对平片较客观合理的认识对明确诊断及后续检查方式选取意义重大。事实上，其他诊断方式还需不断深入探究。