老年慢性阻塞性肺气肿并发自发性气胸的研究进展

2021-12-02蓝能

今日健康 2021年11期

蓝能

（河池市都安县人民医院，广西河池，530700）

慢性阻塞性肺气肿又被称为慢性阻塞性肺炎，其病理表现为终末细支气管远端部分膨胀，且出现气腔壁破坏[1]。关于疾病的发病率，近年来临床未见专属的流行病学调查，但根据实践医疗经验分析，近几年来慢性阻塞性肺气肿的发病率有所提升。分析原因，这是由于空气质量的持续下降，加之吸烟人群的持续增加所致[2]。疾病可由慢性支气管炎进展而得，具有不完全可逆的气流受限表现。自发性气胸是慢性阻塞性肺气肿的常见并发症，属于临床较为棘手的严重疾病；针对此类患者的治疗，需要不断提升对疾病的认识，做到预防为主，对症治疗，才能更好地应对高危或已患病人群的健康管理工作。基于此，本文进行如下综述。

1 病因

1.1 慢性阻塞性肺气肿导致慢性阻塞性肺气肿病发的病因多样，多数学者认为，疾病的发生与长期吸烟、职业病、空气污染、感染及蛋白酶-抗蛋白酶失衡有关。有研究显示，相较于不吸烟者，有长期吸烟史的患者患慢性阻塞性肺气肿的可能是前者的2～8倍，且患病率与烟龄呈正比[3]。大气污染有几率使人吸入大量的二氧化氮、二氧化硫等有害物质入肺，会导致气道黏膜受损，降低纤毛清除功能，为细菌感染创造了理想的条件。炎症问题在慢性阻塞性肺气肿患者中十分常见，主要的致病菌为流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、肺炎链球菌、葡萄球菌等。蛋白水解酶可损害组织。抗蛋白酶能够抑制多种蛋白酶，蛋白酶-抗蛋白酶失衡会导致疾病发生与进展。

1.2 慢性阻塞性肺气肿并发自发性气胸临床已达成共识，认为慢性阻塞性肺气肿是自发性气胸的病因所在。主要原因是由于慢性阻塞性肺气肿为存在气道炎症反应的呼吸系统疾病，持续咳嗽、反复感染等问题，会导致患者肺气肿病发，加大肺气泡形成，导致气胸。另外，患者病情恶性进展下，会导致呼吸受限问题越发严重，气体只能进入远端肺泡，无法通畅地排出，导致受阻远端肺泡内压上升。另外，重症患者需要接受机械通气治疗，此时气管内持续通正压，有超过病变肺泡承受压力极限的风险，最终致病发。

2 诊断

关于慢性阻塞性肺气肿的检查方法多样，目前被临床证实有效的检查方案有肺功能检查、胸部CT、X线及血气检查，不过目前的主流仍旧是影像学检查，具备更好的可直视性，便于诊断。如高永炳等学者[4]所撰研究，其讨论了双源CT肺部扫描下肺气肿指数与肺功能检查的关系，结果显示，随着肺气肿指数水平的升高，患者肺功能显著下降，二者有相关性，研究人员提议，肺气肿指数可作为评估慢性阻塞性肺气肿患者病情的重要指标。董知国[5]探讨慢性阻塞性肺气肿的诊断技术，研究人员予以对照组单一的X线诊断，予以观察组X线联合CT诊断，最终观察组的诊断符合率达到100%，显著高于对照组，因此建议有条件的单位可联合X线与CT行联合诊断，提升疾病检出率。另外，针对疾病的筛查，可依靠疾病的临床表现。总结学者们在文献中关于慢性阻塞性肺气肿症状的研究，多见慢性咳嗽、咳痰、气短或呼吸困难、喘息和胸闷、体质量下降、食欲下降等[6-7]。虽然疾病早期并无体征差异，但随着病情进展，患体会表现为两肺呼吸音减弱、呼气延长、啰音、肺部过清音、肺下界与肝浊音界下降等体征。若患者出现上述问题，可疑为慢性阻塞性肺气肿患者[8-9]。

针对自发性气胸的诊断，若患者表现出忽然加重的呼吸困难，且存在发绀问题，患侧肺部叩诊出现鼓音，听诊呼吸音下降甚至消失，怀疑自发性气胸，此时上X线检查，一般可以很好地检出。胥婷婷[10]研究自发性气胸患者CT、X线的检出效能差异，结果发现CT检查的阳性率、阴性率与准确率分别为94.12%、5.88%、95.59%，均优于 X 线的 80.88%、19.12%、67.65%，因此提出，相较于传统的X线检查，CT检查的效能更高。基于本文，笔者认为，可将X线作为自发性气胸的筛查工具，若检出阴性但根据临床实际情况来看，仍旧高度疑阳的患者，接受进一步的CT检查，降低确诊病例的漏检率。

3 治疗

关于慢性阻塞性肺气肿疾病的治疗，总结有胸腔穿刺、排气减压、缓解心肺负担、原发病治疗等。下面就临床常见的适用于本病患者的治疗方式予以归纳，作如下总结。

3.1 闭式引流闭式引流已成为自发性气胸的常见治疗对策，治疗是需要关注引流管的通畅性，在影像学辅助下，明确最佳的引流部位开展工作。引流拔管一般是在术后24～48h之间。叶俊等学者[11]提出一种精密调节负压引流调节器，其可以有效提升闭式引流疗效（90%VS 70%），并有效降低患者的术后气胸复发问题，降低并发症风险。这是由于术中特殊的压力调控装置有效规避了术中腹膜腔压力过大导致破裂胸膜愈合缓慢的问题，降低纵膈摆动，环节对患者的伤害，改善治疗预后。吴道立等学者[12]研究闭式引流不同部位下的整体疗效，提出最佳的置管引流部位为腋前线第4、5肋间，明确该位置方便操作，且术中损伤进一步降低，对胸大肌发达者或年轻女性更加友好。张金伟等学者[13]研究影响青少年自发性气胸患者闭式引流后复发的因素，结果提出年龄偏低、气胸量大、肺大疱病变程度严重为复发危险因素，需要警惕。

3.2 通气治疗双侧气胸患者的预后更加危重，合并呼衰的风险更高。一般临床针对此类患者的治疗，前期主要依靠有效引流，加速肺扩张。但若患者还存在感染问题，就需要采取通气治疗。常规治疗气流受限问题的正压通气模式不再适用于此类患者，虽具备一定的通气疗效，但患者也面临着胸腔持续漏气的风险，会对受损胸膜的愈合进程产生一定阻碍，并影响有效通气量，气体分布不均，无法有效缓解患者血氧水平低下的问题，导致二氧化碳潴留，加重患者呼衰预后。基于上述认识，临床更建议针对此类患者，采取对胸内压影响小的间歇指令通气及高频通气支持。但近年来有关间歇指令通气及高频通气治疗慢性阻塞性肺气肿合并自发性气胸的报道有所缺失，未来还要持续关注该领域的文献动态。

3.3 胸腔粘连术针对气胸问题较为严重的危重患者，除了基本的引流干预外，还需寻求更加有效的强化治疗方案。如复发气胸或难治性气胸，可以采用胸腔粘连术提升疗效。该治疗方案的原理是利用生物刺激、理化效应或免疫赋活产生无菌性和变态反应性胸膜炎闭锁胸腔、规避气胸复发问题。目前临床使用的胸腔粘连术种类有化学粘连法、活菌苗注入法、纤维蛋白原联合凝血酶及其他粘连剂等。林燕[14]研究高渗性葡萄糖行胸腔粘连术的可行性，其予以A组闭式引流治疗，予以B组闭式引流联合胸腔粘连术，最终B组患者的治疗有效率较之A组显著更高（93.75%VS 78.13%），证实胸腔粘连术的应用有效性。

3.4 胸腔镜手术胸腔镜手术在老年患者中的应用较少，但不可否认其治疗价值。针对适应症人群规范使用胸腔镜手术，技术具备较之传统开放手术更小的创伤性与更快的术后恢复速度，可应用于引流失败、肺功能差等患者。一般手术体位取健侧卧位，置镜切口取腋后线第4、5肋间。胸腔镜具备检查与治疗两重作用，能够帮助患者选择姑息或根治方案，体现治疗差异化与适用性。刘永靖等学者[15]纳入67例慢性阻塞性肺气肿合并自发性气胸的老年患者，最终43例患者接受胸腔镜手术治疗并取得成功。李洁[16]调查了56例患者，分别予以开放手术与胸腔镜手术，结果接受胸腔镜手术的一组在手术时间、手术失血量、住院时间方面均优于接受开放手术治疗的一组；术后并发症方面，胸腔镜手术更低（7.1%VS 28.6%），证实胸腔镜手术更佳的疗效表现。

4 预防

经临床证实有效的慢性阻塞性肺气肿合并自发性气胸预防对策，总结为戒烟、运动、饮食干预等。戒烟迫在眉睫，在此基础上适当选择合适的外出运动时间，避免受不良空气质量的影响。要保证个人卫生，养成健康的生活作息习惯，并重视有氧运动如太极、慢跑、游泳等。饮食方面要遵循定时定量、健康搭配的原则，要保障合适的碳水、维生素、优质蛋白等营养的摄入，注意少食多餐。