瘢痕子宫阴道分娩产后出血的治疗进展

贝桂平

（广西壮族自治区桂东人民医院，广西 梧州，543000）

产后出血（postpartum hemorrhage PPH）指的是胎儿娩出后的24h内，产妇经阴道分娩者出血量≥500ml，经剖宫产分娩者出血量≥1000ml。随着国家开放二孩政策后，高危孕产妇的人群急速上涨，其中剖宫产后再孕人群显著增加，产后出血发生率也随之升高[1]。产后出血主要原因包括胎盘因素、软产道裂伤、子宫收缩乏力及凝血功能障碍，其中最多见的便是子宫收缩乏力，而且当前仍无有效预防方式，产后出血是分娩期最为严重的一种并发症，有较高发病率，是国内孕产妇主要死亡原因，为此做好产后出血的预防措施，降低产后出血发生风险，对孕产妇安全、顺利分娩极为重要[2]。为此本文就瘢痕子宫阴道分娩产后出血的治疗展开以下简要综述。

1.瘢痕子宫产后出血的预防措施

瘢痕子宫再孕产妇是产后出血的高危人群，瘢痕子宫主要在子宫肌瘤剔除后、剖宫产术后及子宫穿孔修补术后发生，其中剖宫产是导致瘢痕子宫的常见原因。当前临床响应世界卫生组织的号召，倡导孕产妇遵循生理规律选择阴道分娩，剖宫产瘢痕子宫阴道试产的相关临床适应症已达成共识，针对本次妊娠距离上次剖宫产至少超过18个月，产前B超显示子宫下段连续性较佳、无上次剖宫产指征、无头盆不称、骨盆正常及无严重妊娠合并症、并发症的孕产妇可在密切监护下实行阴道试产[3]。郑丽萍等[4]通过对比剖宫产术后再次妊娠经阴道分娩与经阴道分娩再次剖宫产产妇后发现，阴道分娩组的产后出血风险、产褥感染风险相比剖宫产组均明显降低，而两组在新生儿窒息率及子宫破裂发生率无明显差异，表明在严格明确阴道试产适应症的基础上，剖宫产术后再次妊娠采取阴道分娩有一定可行性，使母婴结局得到有效改善；刘学渊等[5]将瘢痕子宫依照分娩方式分为经阴道分娩的实验组与经剖宫产分娩的对照组，结果发现实验组满意度、产后出血量、产后并发症、首次哺乳时间及住院时间等相应指标均优于对照组，提示瘢痕子宫再次分娩采取阴道试产有较高成功率，产妇有较高满意度，且可有效降低产后出血风险，促使产妇产后尽早哺乳，减少其住院时间，继而促进母婴良好结局[6]。阴道分娩是因产道、产力、胎儿及社会心理等各方面因素互相适应、协助的结果，子宫收缩乏力是引起产后出血的首要原因，对子宫肌收缩与缩复功能产生的任何因素均会诱发子宫收缩乏力性出血，在瘢痕子宫产妇中，由于手术破坏了子宫肌纤维结构，使得明显加大产后子宫复旧不良的发生风险，产后子宫复旧不良会引发诸多产后疾病，如产褥感染、恶露不净及出血等，对女性身心健康构成极大影响，而孕期合理控制体重、科学规范饮食及适当展开运动等，能有效提升阴道分娩的成功几率，减少产后出血发生风险[7]。

2.产后出血的治疗措施

2.1 药物治疗 产后出血主要采用卡前列甲酯栓、垂体后叶素、米索前列醇、缩宫素、益母草注射液、卡贝缩宫素、葡萄糖酸钙、马来酸麦角新碱、冻干人纤维蛋白粘合剂及卡前列素氨丁三醇等，其中缩宫素作为一线药物具有价格实惠、经济实惠等优势，但存在子宫缩宫素受体饱和情况，使用至一定用量后，即使再加大药物用量，也不会提高子宫收缩的效果。其次部分药物如卡前列素氨丁三醇在治疗产后出血方面相比普通一线药物效果更好，但其价格昂贵，会加大产妇经济压力[8]。

2.2 手术治疗 单纯药物治疗效果欠佳时，可采取开腹结扎、经阴道结扎及介入治疗等方法。经阴道结扎是从阴道结扎宫颈处的子宫动脉下行支并采用无齿圈钳将宫颈前后唇钳夹，有较好的止血效果；开腹结扎主要为髂内动脉、子宫动脉及乳胶管的运用、宫腔球囊填塞法、B-Lynch缝合术、传统宫腔填塞纱布条，最后是子宫切除术。通常状况下手术治疗是产后出血的最终治疗措施，具有恢复慢、创伤性与损伤性大及费用高等特征，如切除子宫，患者失去生育功能，对其身心双方面均有极大影响[9]。

2.3 物理治疗 物理治疗作为一种新兴的治疗措施具有一定优点，具有依从性佳、易于接受、无创、实惠及安全等优势。仿生物电技术是鉴于生物电在生命活动中关键作用，对神经-肌肉-内脏反射轴进行刺激，随机反馈性作用至子宫平滑肌，继而起到促使产后子宫平滑肌收缩复旧的治疗效果。

低频电脉冲治疗：因剖宫产术破坏了子宫肌层结构，加之手术创伤，子宫收缩乏力的发生几率相比正常阴道分娩的产妇较高。苑卫欣等[10]通过研究剖宫产术后产妇子宫复旧状况，将采用低频电脉冲治疗的产妇作为试验组，并将自主恢复的产妇作为对照组，在治疗3d后对比患者间的宫底高度降低状况、B超查看子宫宫腔积液状况及恶露量状况后发现，试验组各项指标均优于对照组。表明低频电脉冲治疗能促使剖宫产术后的子宫缩复，减少恶露量，避免发生宫腔积液现象，低频电治疗能促使子宫缩复，减少子宫复旧不良的发生风险，能作为产后子宫康复较好的一种治疗措施。赵红艳等[11]采用低频脉冲电治疗产妇骶尾部，通过对局部进行电刺激，加强子宫韧带、骨盆肌肉的收缩力，促使子宫能够缩回盆腔；而改善局部微循环能使淤血尽快排出，及早排空恶露，使子宫能够加速修复；将其作用至产妇乳房，能使乳房形成与婴儿吮吸的刺激，使泌乳素加强分泌，继而确保乳腺分泌的平衡能力，其次能促使乳腺局部的血液循环、加强乳房组织的活性及通络乳腺管，防止乳汁堆积，缓解产妇乳房的胀痛感，使其能够顺利泌乳；通过对比两组产后出血量、子宫痛感、乳房胀痛感、子宫复旧状况及泌乳量等指标，均显示经低频电脉冲治疗的产妇优于未经低频电脉冲治疗的产妇[12]。表明低频脉冲电治疗能减少子宫复旧时间、降低产后出血风险、促使子宫复旧，且能加大泌乳量，促使乳腺快速得到疏通，避免乳汁出现堆积与乳房疼痛感，显著提升母乳喂养的成功率。另外，因经阴道分娩的产妇有明显的宫缩痛，剧烈的疼痛感会对产妇休息与睡眠产生影响，产妇易产生低落情绪，而低频脉冲电治疗能有效改善产后产妇的宫缩痛，且通过脉冲原理能加快产妇盆底血液的循环，继而利于吸收局部水分，能对产后尿潴留会阴水肿起到良好的治疗作用；其次低频脉冲电磁波能兴奋植物神经，增加内脏的平滑肌张力，利于子宫缩复，并被动运动子宫韧带，继而提高子宫的缩复功能，促使子宫尽早复旧[13]。产后出血是临床产科极为严重的一种并发症，瘢痕子宫阴道分娩产妇是产后出血的高危群体，药物与手术治疗在临床广泛应用，而仿生物电刺激-低频脉冲电治疗属于新型无创伤、非药物的一种治疗措施，能在产后早期应用，可起到积极避免产后出血的效果，且其价格经济实惠、存在便捷，值得临床应用普及[14]。

神经肌肉刺激治疗的治疗：产后出血重点在于预防，早发现、早治疗、早处理能有效避免产后出血的发生风险。王彩珊等[15]对产后24h产妇采用神经肌肉刺激治疗仪治疗，在其子宫体表投影位置与骶尾部实施电刺激，结果表明在早期采用仿生物电治疗，不仅能促使产后24h恶露能有效排出，且利于产后42天产妇的子宫复旧，而早期24h恶露排出对避免产后出血、促使子宫收缩有重要意义。通过生理物理方式促使子宫收缩，与药物治疗不同，无需经身体代谢，为产后产妇早期康复的治疗提供了新的方案。

3.小结

瘢痕子宫产妇在分娩后，极大程度上会消耗其精力与体力，且在生理与心理方面均会出现较大改变，极易出现焦虑、紧张及抑郁等负面心理，继而极易造成乳汁分泌不足、子宫复旧不良等现象，如何降低产后出血风险、促使产妇子宫的复旧，提升母乳喂养的成功率是临床产科一直以来急需解决的问题，为产妇选择一种最佳的治疗措施，以减少产后出血发生风险，促进母婴良好结局，对母婴双方均有重要意义。