急性阑尾炎患者手术切口感染的预防研究进展

李建华

（桂林市灵川县潮田乡卫生院，广西 桂林，541205）

急性阑尾炎已经成为临床普外科当中常见急腹症的一种，在医院外科手术治疗患者中，该病患者占15%左右[1]。手术切除是目前公认的对急性阑尾炎进行治疗的最佳方法，但患者术后出现切口感染的可能性较大，属于阑尾炎切除术后最常见的一种并发症[2]。切口感染事件的发生，会使患者所承受的痛苦和心理负担增强，明显延长住院治疗时间，使其家庭和社会均受到一定的不良影响，甚至有时候还会导致医患纠纷事件的发生[3]。如何能够对阑尾炎手术切口感染进行有效的预防，使手术切口感染率水平降低，长期以来始终普外科领域所关注的一个热门性课题[4]。本文主要从早期诊断并及时手术、完善术前准确、预防性应用抗生素、手术操作中预防等几个层面出发，对急性阑尾炎手术患者术后切口感染预防研究的进展情况实施综述。

1 早期诊断并及时手术

管壁处于充血、水肿状态，导致大量炎性细胞浸润，相关组织受到不同程度地破坏，属于急性阑尾炎的一个基本病理改变。因此，在临床上该病又被进一步具体的分为急性单纯性阑尾炎、急性化脓性阑尾炎、急性坏疽性阑尾炎[5]。阑尾穿孔、弥漫性腹膜炎，属于其中最为严重的病理学变化，病变的发生，会使患者机体在短时间出现脓毒血症，病情迅速转为危重，甚至还有导致死亡的可能；还会使手术切口感染发生的可能性进一步加大，比例能够达到50%左右。因此，对于阑尾炎，特别是急性、化脓性、坏疽性阑尾炎患者而言，在早期阶段对病情进行诊断，并及时实施手术治疗，不仅仅可以为患者赢得更多的有效救治时机，还能够防止病变程度进一步加重发展，是使切口感染率降低的一个关键[6]。但该病在诊断过程中与其他腹部急症混淆和并存的可能性极大，误诊、误治率较高[7]。对于该病不但要对诊治给予充分重视，还需要通过各种宣传教育方式，对相关知识进行普及，利于疾病的早期诊治，以便更好的控制切口感染[8]。

2 术前准备

在手术操作开始前做好充分的准备，是有效预防手术切口感染事件发生的一个非常重要的措施。准确工作主要包括以下几方面的内容：（1）积极改善全身情况，主要包括维持水、电解质、酸碱平衡状态，对存在营养不良问题的患者，要适当的给予营养支持，可以通过输注方式给予复合氨基酸、白蛋白、新鲜血等，以使患者对手术的耐受能力提高[9]。（2）基础疾病的治疗要积极进行，特别是糖尿病。术前需要对血糖水平进行连续监测，如果患者服用过降糖药，需要改为分次注射胰岛素。当血糖水平达到11.2mmol/L以上的时候，白细胞的生理功能会受到抑制[10]。另外，糖尿病患者存在微血管病变，毛细血管的基底膜的厚度会明显增加，对正常组织毛细血管渗出和炎症反应造成不利影响，使细胞和体液免疫功能出现障碍，从而显著削弱防卫机制。所以，对血糖水平进行控制，有利于机体抗感染能力的提高[11]。（3）对手术区域范围内的皮肤进行清洁，如果患者的病情允许，可以在术前进行洗澡，对手术操作区域的皮肤进行反复冲洗，并更换衣服，术前按照常规方法备皮[12]。

3 预防性使用抗生素

阑尾炎手术的切口主要分为Ⅱ-Ⅳ类等几种。预防性使用抗生素类药物，可以使手术切口发生感染的可能性降低，这一点已经得到广泛认同[13]。应用该类药物的主要目的在于，防止手术操作过程中，有细菌感染发生，但在抗生素类药物具体选择的过程中，还需要注意以下几点问题：（1）尽可能选用广谱、效果确切、毒副作用小的药物：阑尾炎患者的病情程度普遍较为严重，且病程时间较短，抗生素类药物的应用大多数是凭医生的临床经验，没有一定要等待细菌培养药敏结果的必要。可选用一些对革兰阴性菌较为敏感的广谱抗生素类药物，以哌拉西林、头孢呋辛、头孢美他醇、头孢曲松、头孢噻肟等最为常用，也可以选用氨基糖苷类抗生素，主要包括阿米卡星、奈替米星[14]。（2）给药时机的把握：在抗生素类药物应用的过程中，在血液和组织当中的高浓度期，需要与手术中污染高危期保持同步，因此给药的时间通常不宜过早或过晚，术前15min通过静脉途径给药最为适宜。当细菌对手术野造成污染的时候，组织内或流出的血液和组织液当中，高浓度抗生素类药物就能够对细菌产生极强的杀灭作用。美国的相关指南当中要求，必须在手术开始前1小时内完成抗菌药物的应用，用药的持续时间要控制在术后24小时内。另有研究证实，预防切口感染发生，应在切开皮肤前30min给药，保证在细菌污染前，血清及组织当中的药物能够达到理想的高浓度水平，从而对细菌繁殖过程进行抑制，有效预防切口感染事件的发生[15]。（3）给药剂量把握：为了能够切实保证血液和组织当中的抗生素药物浓度处于高水平状态，必须保证做到足量给药，哌拉西林、头孢曲松、头孢唑啉用药剂量要达到2g，阿米卡星的用药剂量要控制在0.6-0.8g之间，奈替米星的用药剂量要控制在0.2-0.3g之间。头孢菌素类药物虽然价格相对较贵，但由于只需要使用1次，与术后数日用药的传统方法相比，仍然能够表现出较为理想的费用-效益关系[16]。

4 术中预防

术中预防措施主要包括以下方面：（1）重视器械、术者、操作区域的无菌化：污染的手、手术器械、敷料是切口感染的主要传播途径。医护人员术前洗手的步骤虽然简单，但切不能够轻视。传统的洗手程序及规则不能认为已达到消毒效果，因为其只能使手表面的细菌减少，但由于术中出汗，深层细菌会被释放到手的表面，手套如果有刺破针眼，则可通过针眼对手术造成污染。各种医疗器械、纱布、敷料等能够直接进入到手术野当中，必须严格执行无菌操作的相关规，进行妥善的处理[17]。（2）操作技巧：操作必须强调规范化，切口大小要保证适当，避免拉钩对腹壁软组织造成牵拉性损伤；分离操作需要仔细，止血要尽量彻底，皮下出血点需要使用纱布在压迫条件下进行止血，尽量不进行结扎，使异物留存诱发的感染事件减少；术中“手不碰阑尾、阑尾不碰切口”，避免对切口造成污染；手术的各项操作要娴熟，操作时间控制在45min以内，减少切口组织受腹腔渗液污染的机会，同时使污染细菌繁殖的时间缩短，最终达到控制切口感染的目的[18]。（3）切口保护：小口切开腹膜，如腹腔当中存在渗液，需要迅速将其吸净，再对腹膜切口进行扩大处理，并将腹膜切缘进行常规外翻，在切口保护巾进行固定，使“切口腹膜化”，完全隔离腹腔与切口，防止切口被污染。对阑尾炎症状程度较为明显，且腹腔深部并发黏连的患者，需要尽可能不进行阑尾逆行切除，以免使污染的机会增加。阑尾切除后，尽量在腹腔内处理残端，实施荷包缝合操作的时候，缝针仅透入盲肠浆肌层，避免过深经过肠腔[19]。（4）局部冲洗：阑尾穿孔导致出现的，局限性或弥漫性腹膜炎、脓液易对切口造成污染，操作过程中出现的组织破坏、缺血、线结异物、血肿、引流不畅等问题，均会使局部组织的抗感染能力降低。局部用药可形成细菌难以生存的环境，从而方式感染的发生[20]。