急性胸痛早期危险分层的研究进展

2021-12-02杨智凯

今日健康 2021年11期

杨智凯

（钦州市第一人民医院，广西钦州，535000）

急性胸痛（acute chest oain，ACP）属于急诊科常见病症，疾病发生会累及多个器官系统，引发出现高危胸痛，例如急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）、急性主动脉夹层（acute aortic dissection，AAD）、急性肺栓塞（pulmonary embolism，PE）等，此类病症存在早期死亡率高等特点[1-2]。早期评估、诊断、治疗是改善高危胸痛预后的关键，同时也是减少低危胸痛的过度诊治，以及降低医疗负担的重要措施，故而临床将早期危险分层作为ACP治疗的关键，目前临床对于ACP的早期危险分层会从心电图、生物标志、临床表现等进行判断[3-4]。为此，本文围绕急性胸痛早期危险分层的研究进展展开以下综述，内容如下。

1 早期危险分层的判断

1.1 心电图心电图可在患者就诊10min内获得，属于ACP早期危险分层的重要工具。心电图若发生危及生命的心律失常，例如室性心律失常、三室房室传导阻滞等，则表示为高危胸痛。心电图出现ST段抬高则表示ST段抬高型心肌梗死（STEMI），同时也可能为A型AAD累及冠状动脉[5]。aVR导联ST段抬高且伴随多导ST段压低的此类患者其住院死亡率可在30.00%以上。心电图表现为新发左束支传导阻滞与QRS碎裂波也可提示为高危胸痛。心电图出现S1QⅢTⅢ时，代表可能为PE，但准确诊断还需进一步检查[6]。

1.2 缺血修饰白蛋白缺血修饰白蛋白（ischemia modelified albumin，IMA）可在心肌缺血的5～10min后处于升高状态，可提示心肌缺血[7]。IMA的特异性较差，在PE、急性感染、肾功能不全等表现中均为升高状态，但若IMA＞65.23U/ml时，诊断ACS的敏感性可在90.00%以上；而当IMA与高肌钙蛋白结合检查时，可单用高肌钙蛋白＞14ng/L时便可将ACS该病的阳性预测值从59.00%升高至88.00%，可助于早期对该疾病更为准确的诊断鉴别[8]。

1.3 临床表现持续性胸痛、咯血、大汗等为ACP的临床表现，而发生意识障碍、下肢肿胀、双肺湿啰音等表现，则表示为高危胸痛。其次低危胸痛会以针刺痛、疼痛部位不固定、疼痛持续时间较短等表现为主。胸痛症状评分（chest pain symptom score，CPSS）与Killip分级为临床常用危险分层工具[9]。其中前者CPSS存在7个症状，即胸闷、胸骨后疼痛等，临床会以此症状进行评分，预测初始肌钙蛋白呈现阴性的ACP患者30d内发生死亡或发生急性心肌梗死的特征去线下面积。而后者，可针对急性心肌梗死患者肺部啰音进行早期分级，共分为4级，即5年内，Ⅰ级为17.70%、Ⅱ级为27.30%、Ⅲ级为30.40%、Ⅳ级为48.80%。临床表现只可作为危险分层的初步判断，存在一定的特异性，因此需结合心电图、生物标志物等进行下一步的判断。

1.4 床旁超声床旁超声为一项无创、快速、安全的检查，可对ACP患者出现的新发室壁反常运动、主动脉内离内离内膜瓣、右心扩张并室间隔左移“D”字与大量心包积液等进行表现，而此类表现也可提示为高危胸痛。2015年欧洲心脏病协会指南曾建议，对于出现心脏骤停或血流动力学不稳定的ACP患者，患者行心电图检查后应立即行床旁超声检查，以便对高危胸痛进行进一步的筛查[10]。经胸超声诊断的A型AAD的敏感性可为79.00%、特异性为95.00%，其次诊断PE的敏感性为53.00%、特异性为83.00%。除此外，肺部超声对于肺水肿、肺部感染、胸腔积液、气胸的诊断准确性在90.00～100.00%，因此床旁超声可在早期对ACP的病因、早期危险分层提供有利依据。

1.5 HEART路径病史、年龄、肌钙蛋白、危险因素等评分项目均可划分为HEART路径，其中当HEART评分≤3分时，ACP患者发生MACE的风险发生率可为1.70%，死亡率在0.00%。若用临床表现中所用的CPSS代替HEART评分中的病史，可将该评分预测MACE的准确性提高。HEART评分只可对ACP患者的初始肌钙蛋白纳入，部分肌钙蛋白尚未升高，且处于极早期的急性脑梗死患者会误判定位为低风险[11]。HEART的评分基础之上联合连续肌蛋白测量，且HEART评分＜4分，以及肌钙蛋白呈现阴性、无动态变化的低风险患者，30d内发生的MACE的风险发生率可为0.40%。临床研究发现，若用该路径对ACP患者进行评估，可将30的内该疾病的住院发生率下降6.00%，若在急性早期出院发生率可增加5.60%，以及平均就诊时间会缩短2.1h，因此HEART路径可在早期对可疑ACS低危患者进行识别，且安全有效。

2 早期危险分层标志物

2.1 可溶性ST2 可溶性ST2（soluble SR2，aST2）属于近年临床发现的一种参与心血管损伤产生炎症反应过程中的新型生物标志物。该标志物截值为27ng/ml时，可对ACP患者30d死亡的敏感性、阴性预测值进行预测[12]。米拉依等[13]人发现，发病的24d内，AAD患者aST2明显高于ACS、PE患者，当该标志物截值为34.6ng/ml时可对AAD的敏感性、特异性、阴性预测值进行诊断，且均在90.00%以上，因此未来aST2可作为对AAD早期特异性的评估指标。

2.2 脑钠肽与N末端脑钠肽前体脑钠肽与N末端脑钠肽前体两者在血容量、压力负荷处于增加状态时，反应性会从心室进行分泌，以便对心功能进行评估。当脑钠肽＞202pg/ml时，ACP患者2年内死亡率可在20.00%以上，当脑钠肽＜23pg/ml时其死亡率可在0.5%；当N末端脑钠肽前体＞121.9pg/ml时，ACP患者5年内MACE发生率可在90.00%以上，因此临床将两种标志物用于ACP患者早期分级的有效指标[14]。

3 急性脑梗死风险评分与全球急性冠状动脉事件注册评分

心肌梗死溶栓治疗临床试验（TIMI）风险评分与全球急性冠状动脉事件注册（GRACE）评分均由临床特征、生物指标、心电图等检测结果组成。唐开放等[15]人的研究中，两项评分可对中国STEMI患者院内死亡风险进行预测，但前者运用更为简便，且对于非STEMI患者，后者评分方式高于TIMI评分。但对于诊断未准确的ACP患者，这两种评分预测MACE的AUC均低于HEART评分，差异有统计学意义（P＜0.05），因此该两项评分适用确诊ACS患者的进一步危险分层。