经皮内镜下胃/空肠造瘘术的临床应用进展

张娟娟综述，汪志明审校

0 引 言

经皮内镜下胃造口术(percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG)是管饲喂养的一种方法，在内镜下经腹壁穿刺进入胃腔，导丝引导下将胃造口管经过口腔、食管放置于胃腔前壁的微创手术。经皮内镜下空肠造口术(percutaneous endoscopicjejunostomy，PEJ)是在PEG的基础上经胃造口管放置J管进入空肠。PEG在1980年被首次提出[1]，逐渐替代了传统手术胃造瘘，广泛应用于因各种疾病无法进食或者进食不足的患者，提供肠内营养支持，尽量保留胃肠道的吸收和运动功能。PEG/J因操作简便易行、并发症少、耐受性佳，目前成为长期管饲肠内营养的首选方式。各种疾病导致营养不良，且短期内不太可能恢复口服进食，或需要长期胃减压的患者都可以考虑放置PEG/J改善营养状况[2-4]。本文主要针对PEG/J的临床应用进展进行综述。

1 神经系统疾病

1.1 脑血管疾病脑血管疾病患者伴吞咽障碍是PEG的主要适应症[5]。2012年一项系统评价纳入了33项研究共6779名急性及亚急性脑卒中伴吞咽障碍患者，发现放置PEG比放置鼻胃管(Nasogastric tube，NGT)的治疗成功率明显升高、耐受更好、血清白蛋白浓度更高，消化道出血明显减少[6]。2017年一项研究回顾了持续性植物状态的97例卒中患者，其中55例患者行PEG治疗、42例患者未行PEG治疗，结果发现放置PEG患者中位生存期明显延长、营养状况改善、肺部感染率降低[7]。2019年美国心脏协会/美国中风协会推荐脑卒中早期(最初7d内开始)伴吞咽困难的患者，首先使用NGT喂养，对于预期持续吞咽困难时间较长的患者(>2～3周)，使用PEG喂养[8]。2020年英国一项研究回顾性分析923 236例脑卒中患者，共接受了17 532次PEG手术(平均率为1.9%)，进行PEG喂养的患者3个月、6个月、1年的死亡率均有所下降[9]。

1.2肌萎缩侧索硬化(amyotrophic lateral sclerosis，ALS)ALS患者常伴有营养不足，诊断时体重减轻是影响其预后的独立因素[10]。2012年欧洲神经病学联盟推荐ALS患者出现呼吸功能不全之前应放置PEG以改善营养和生活质量[11]。2018年的一项荟萃分析收集了10项研究总共996名ALS患者，研究发现PEG喂养的ALS患者20个月生存率明显增加[12]。

1.3脑外伤(traumatic brain injury，TBI)TBI患者常伴有面部创伤、吞咽功能障碍或者意识障碍，无法口服进食，因此需要进行营养支持。2018年一项临床对照研究发现与NGT喂养相比，PEG管喂养能有效降低肺部感染，推荐PEG作为脑外伤长期昏迷患者的首选营养方式[13]。2018年的另一项研究回顾性分析了96625 TBI患者，其中3343例TBI患者放置PEG，根据PEG放置的时机进行分组分析，结果发现TBI患者入院后7～14 d放置PEG预后较好[14]。

1.4帕金森病(Parkinson's disease，PD)PD患者中晚期吞咽困难，容易出现误吸、窒息、营养不良等并发症。研究建议PEG/J管治疗可显著提高PD晚期患者的生活质量[15]。2019年一项研究回顾性收集了通过PEG/J管输注左旋多巴-卡比多巴肠凝胶的37例患者，随访11个月，与手术相关的并发症13.5%，与器械相关并发症35.1%，无与手术相关的死亡，表明晚期PD患者放置PEG/J安全有效[16]。

2 头颈部肿瘤(head and neck cancer，HNC)

HNC患者常伴有营养不良，主要与肿瘤本身及其手术、放疗或者化疗等有关，因此营养支持对预后至关重要。2005年欧洲肠内肠外营养学会(European Society of Parenteral and Enteral Nutrition，ESPEN)指南推荐HNC和上消化道肿瘤姑息性治疗或者术前、放化疗前放置PEG管[17]。2016年的一项荟萃分析纳入13项研究共收集1631名HNC患者，发现预防性PEG可能是接受放疗或放化疗的HNC患者营养不良管理的更好选择[18]。2020年一篇文章指出接受放化疗的HNC或食道癌患者预期肠内营养需要3-4周以上时首选PEG[19]。

3 消化系统疾病

3.1 食管癌(esophageal cancer,EC)2006年ESPEN建议食管癌放化疗期间营养途径首选PEG[20]。2012年的一项回顾性研究收集17名接受姑息化疗或放疗的III或IV期EC患者，均放置PEG，发现术后1个月和3个月营养状况稳定[21]。2019年的一项回顾性研究纳入92例术前化疗或放化疗的EC患者，分为PEG喂养和非PEG喂养患者，发现PEG喂养的EC患者营养管理更好[22]。

3.2恶性肠梗阻(malignant bowel obstruction, MBO)腹腔或者盆腔恶性肿瘤晚期往往引起恶性肠梗阻，患者生活质量严重下降，死亡率增加。2016年一项前瞻性研究纳入行PEG减压的158例因晚期妇科和胃肠道肿瘤引起的MBO患者，表明PEG减压是可行有效的，能够缓解晚期肿瘤导致的肠梗阻症状，改善生活质量[23]。2017年一项研究回顾性收集20例PEG和18例非PEG的胃食管恶性肿瘤患者，发现PEG组患者12周后随访体重无明显下降[24]。

3.3胃瘫胃瘫患者进食减少或者无法进食，严重者需胃肠减压，导致营养不良。2012年的一项回顾性研究纳入12例因肺移植引起的胃轻瘫患者，PEJ技术成功率为78.6%，随访期间发生2例并发症，9例患者耐受性良好，表明PEJ是一种可行的营养支持途径[25]。2019年一项回顾性研究分析86例胃轻瘫患者，其中50例接受饮食运动疗法，36例暂时性胃休息3个月，2种治疗后仍有19例无效者遂放置PEG/J管用于长期肠内喂养，结果发现PEG/J治疗的有效率为37%[26]。

3.4肠系膜上动脉压迫综合征(superior mesenteric artery compression syndrome, SMAS)SMAS症状主要是餐后腹痛、恶心、呕吐，按压或改变体位可缓解，常伴有营养不良。2013年的一项回顾性研究纳入15例SMAS患者，经PEJ行EN治疗6个月，10例(66.67%)患者体重体明显增加(>5 kg)，13例(86.67%)患者复查上消化道钡餐，上消化道症状明显减轻，无明显不良反应，表明通过PEJ营养支持治疗能够避免多种手术并发症，使患者康复[27]。2017年的一篇病例报告汇报伴营养不良的SMAS患者PEG/J辅助下营养支持治疗可以减轻症状，增加体重，改善营养状况，且患者耐受性好[28]。

3.5消化道瘘消化道瘘治疗时间长，病死率高，治愈率较低，研究表明PEG/J管可用于高位肠外瘘的治疗，胃肠减压的同时进行营养支持，治愈率高达75%[29]。2012年我国一项回顾性研究观察18例接受PEJ的良性食管瘘患者，置管成功率为94.44%，未发生置管相关性并发症，置管后并发症的发生率为11.11%，表明PEJ是治疗良性食管瘘的一项安全有效的方法，操作简便、快捷、易于护理、患者痛苦少、易于耐受等优点[30]。2015年的一项研究收集了12例食管瘘行PEG或者PEJ的患者，根据原因分为气管插管组和肿瘤组，结果显示气管插管组治愈率50%，肿瘤组所有患者7个月后死亡，表明在非肿瘤所致的食管瘘中PEG/J可达到治愈瘘的目的，对不能耐受手术或者无法行支架置入的患者，PEG/J是可行的替代治疗，而在肿瘤患者PEG/J可行姑息治疗[31]。

3.6克罗恩病(Crohn's disease, CD)CD患者容易出现各种并发症，比如肠穿孔、肠狭窄、出血等，大多数患者至少需要经历一次外科手术。研究表明CD患者放置PEG行EN，患者耐受性良好，PEG是一种安全有效的营养途径[32-33]。2010年的一篇回顾性分析37例活动性CD伴不完全性肠梗阻患者，NGT或PEG/J管肠内营养，结果显示这两种途径进行EN治疗可诱导CD临床缓解，减轻梗阻，减轻炎症反应，对CD治疗有积极作用[34]。

3.7胰腺炎(severe acute pancreatitis, SAP)急性胰腺炎患者因胰腺肿胀甚至坏死，短期内不能进食，治疗期间需营养支持。2014年一项临床研究观察92例SAP患者接受PEG/J治疗，置管成功率为97.8%(90/92)，未发生置管相关并发症，置管后并发症的发生率为7.7%(7/90)，平均导管留置时间为(76.6±26.8)d，表明SAP患者采用PEG/J早期EN支持治疗，操作简便、安全有效、病人耐受良好、可长期帯管[35]。2016年一项对照研究将60 例SAP患者随机分为PEG/J治疗组和鼻肠管对照组各30例，治疗组并发症、住院时间以及住院费用明显少于对照组，表明PEG/J能有效减少SAP患者的住院时间和治疗费用，还能有效减少术中并发症情况，其安全性高于鼻空肠营养管[36]。

4 重症监护

各类危重病患者因高代谢状态导致机体消耗增加，因此营养支持至关重要。2016年我国的一项回顾性研究纳入放置PEG/J的30例高龄危重病患者，结果显示术后营养状况得以显著改善、吸入性肺炎次数明显减少，表明PEG/J能够有效改善高龄危重病患者的营养情况，并能降低患者的感染几率[37]。2020年一项回顾性分析2013年1月至2017年7月接受PEG治疗的27例普外科重症监护患者和263例普通病房患者，分析表明PEG是手术后重症监护患者的一种安全可行的肠内喂养方法[38]。

5 PEG/J的禁忌症

PEG/J的禁忌症包括绝对禁忌症和相对禁忌症。绝对禁忌症包括严重凝血功能障碍、腹膜炎、癌症腹膜转移、门静脉高压、食管胃底静脉曲张、严重心脏病、严重精神疾病[17, 39]。相对禁忌症包括腹水、胃部分切除术后、胃扭转、间位结肠、脑室腹腔分流术、长期使用类固醇或免疫抑制剂患者、开放性伤口、既往切口疝补片修补或者肠造口术后[2, 17, 39]。由于PEG/J操作技术的改进，胃部分切除术后、胃扭转、间位结肠原本困难置管的病例可在CT引导下确认安全通道后置管[40-41]。研究发现大量腹水患者可先引流腹水后再置管[42]，延长脑室腹腔分流术与PEG置管的间隔时间[43]，可降低感染的发生。

6 PEG/J的操作方法与并发症的防治

目前常用的操作方法主要包括包括牵拉法、推进法和直接穿刺法。牵拉法因为操作简单、并发症少，临床最常用，其次是直接穿刺法，适用于头颈部肿瘤和上消化道狭窄的患者[44-45]。

PEG/J最常见的并发症主要是切口感染，表现胃术后造瘘口疼痛、穿刺部位皮肤红肿、脓性分泌物、腹壁蜂窝组织炎等[39]。术前评估患者，对于高风险患者比如合并糖尿病、服用免疫抑制药物、免疫功能低下等，术前预防性使用抗生素，术后加强换药，可以降低切口感染几率[46]。此外，加强术后护理可预防管道堵塞、脱位、包埋综合征等并发症。

综上所述，目前PEG/J作为肠内营养支持的一种途径，不仅可以改善患者营养状态，还可以进行胃肠减压，临床应用越发广泛，为各种良性或者恶性疾病提供一种新的治疗方法。随着PEG/J操作技术的改进，并发症发生率逐步下降，其临床应用前景将会进一步拓展。