沈宗国教授基于“胸中大气论”的治疗经验举隅

2021-12-02练艺帆

福建中医药 2021年7期

练艺帆，郑峰

（福建中医药大学附属人民医院，福建福州350004）

沈宗国教授，主任医师，福建省名老中医，从医至今已50余年，善治心、肺二系疾病，兼疗内科杂症，疗效深受患者肯定。沈教授十分认可“胸中大气论”在中医临床诊疗中的指导意义，经过多年临床探索，总结出运用心得。笔者有幸跟诊其旁，今将沈教授关于“胸中大气论”临床应用经验总结如下，以飨同道。

1 胸中大气论溯源

“大气”之论，肇始于《黄帝内经》。《灵枢·五味篇》有言：“谷始入于胃，其精微者，先出于胃之两焦，以溉五脏，别出两行营卫之道，其大气之抟而不行者，积于胸中，命曰气海。”《灵枢·邪客篇》亦论：“五谷入于胃也，其糟粕、津液、宗气分为三遂，故宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉，而行呼吸也”。由此可见，内经所言之大气，即宗气，乃后天水谷精微与外界清气结合而成，具有“上走息道以行呼吸，下贯心脉助心行血”，进而濡养全身的功用。

张锡纯认为胸中大气组成部分有三：元气、清气、水谷精微之气。元气上达胸中，水谷精微上输于肺的前提下，通过呼吸出入，纳入自然界清气，呼出体内浊气，聚集于胸中，成为胸中之大气，正如张锡纯所言：“是大气者，原以元气为根本，以水谷之气为养料，以胸中之地为宅窟者也。”［1］清代喻嘉言在《医门法律》中提出“胸中大气”一说，并指出“其所以统摄营卫、脏腑、经络，而令充周无间，环流不息，通体节节皆灵者，全赖胸中大气，为之主持”，这也证实了胸中大气重要性。张锡纯也充分肯定胸中大气的生理作用，认为胸中大气具有撑持全身脏腑筋骨之能，总司呼吸，称举心肺，是诸气统领。

沈教授认为，大气禀纯厚之德，徐徐上提，绵远不断，是以撑持内在脏腑筋骨，提运周身气血津液，振奋元神思虑志意。胸中大气坚固，则人身畅然，无病患丛生之虞；胸中大气虚损，则脏腑失养，有诸证蜂起之忧。因此，沈老将此理论运用于心系、肺系、内伤杂病等各类疾病的临床诊疗过程中。

2 “胸中大气论”临床应用经验

2.1 肺系疾病——慢性咳嗽病《医学衷中参西录》记载：“大气者，充满胸中，以司肺呼吸之气也。”肺为主气之源，肺为主气之枢，如大气充沛，安居胸膺，以司呼吸，则外邪难犯，内邪不生。临床咳嗽病患者，尤其是慢性病程、迁延不愈者，沈教授推崇应用张锡纯“胸中大气论”论述病机及指导治疗。此类患者时常存在肺脾亏损、大气虚陷的病理状态，临床表现出喘咳短气、疲乏无力、多汗畏冷的虚象。治疗此类患者当以脾肺并补、升提大气为法，沈教授常选择升陷汤、补中益气汤为基础方化裁。

如患者症以干咳、少痰、痰黏为主，兼有口干舌燥，阴虚内热，舌红少苔脉细者，则合百合固金汤或沙参麦冬汤加减。如反复咳嗽，痰多色白，质地清稀，遇寒加剧，沈教授认为此乃寒饮留肺之象，当合小青龙汤加减。若咳嗽年深日久，咳嗽费力，甚则喘促，形寒肢冷，腰膝酸软，精神不济，欲加衣被，沈教授则认为与肺肾相关，子母相顾，子病日久，伤及母气，肾气亏虚，则出现气失摄纳之病状，故在健脾益气、升阳举陷、培土生金的同时，亦当补肾温阳、化水涤饮，以达止咳平喘的目的。在治疗肺肾气虚型之慢性咳嗽病患者，沈教授推崇以补中益气汤合真武汤加减，并常用生龙骨、生牡蛎二品，一取其化痰散结之功，二取其固涩敛汗之效，三取其纳气归元之能［2］。亦常用巴戟天、肉苁蓉、淫羊藿、杜仲、锁阳等药加强补肾助阳化气之功效。

2.2 肺系疾病——支气管扩张症张锡纯论及：“夫大气者，内气也。呼吸之气，外气也。人觉有呼吸之外气与内气不相接续者，即大气虚而欲陷，不能紧紧包举肺外也。”沈教授认为支气管扩张症患者，久病胸中大气下陷，内气亏损，与呼吸之外气无法协调，故见喘促、咳嗽，肺气受损，子病及母，进而损及脾土，脾主肌肉四肢，故现疲乏无力；胸中大气下陷，城内空虚，卫外不固，故见多汗畏冷。治疗此类支气管扩张症虚证患者，沈教授主张以补益胸中大气为基本原则，具体治法为培补中土、补气健脾、补土生金，方选升陷汤、补中益气汤、香砂六君子汤、参苓白术散等并补肺脾。

若反复咳喘，浊痰难尽者，沈教授认为此因华盖失职，通调水道之能受抑，痰饮水邪横肆作祟，故主张配合二陈汤、温胆汤加减以增强化痰之力。若出现顽嗽久喘，反复难止者，沈宗国教授常在升陷汤的基础上，配合使用张锡纯从龙汤加以敛肺止嗽平喘，可获佳效。咳嗽日久，伤及肺络，延成咯血之症，沈教授才配合咯血方加减，常用牡丹皮、紫草、地榆、侧柏叶、紫珠叶、茜草等清热凉血止血之品，久病瘀血入络亦需佐加活血化瘀之品，可选桃仁、红花、地龙、丹参、川芎等药。此外，沈教授尤其喜用仙鹤草于支气管扩张咯血患者，此药在福建民间俗称“脱力草”“乏力草”，具有治疗脱力劳伤之效，亦有止血之能，故沈教授常重用仙鹤草，干品中药饮片剂量可达60～80 g。

2.3 心系疾病——胸痹心痛病张仲景最早论述胸痹心痛病机，即“阳微阴弦，即胸痹而痛”。“阳微”，即正气不足，包括五脏六腑阳气虚损，以心阳虚损、胸阳不振为主。“阴弦”，即因外感诸邪，例如寒凝、痰湿、气滞、血瘀，痹阻心脉，郁遏胸阳，不通则痛。因此，心脉瘀阻为胸痹心痛病的核心病机，而久病、重病易耗气，胸中大气亏虚，心君失护，清阳不升，胸阳不振，气虚致血瘀更甚，表现为胸闷痛更甚，而此反更损胸中大气，二者互为因果，息息相关。故临床胸痹心痛患者若症见胸闷气短，乏力困倦，少气懒言，食少便溏，舌质淡红，或边有齿痕，苔薄白或白腻，脉缓，病位在心、脾，病机为心脉瘀阻、脾气亏虚，清阳下陷，不能上营心络，气虚不能推运血行，留而为瘀，虚象明显，不能但凭活血化瘀通脉为治，当合以补益中气，升阳举陷，方用补中益气汤加减。

沈教授认为，如胸痹心痛病程较长，瘀血日久，胸痛明显者，配合冠心Ⅱ号方（丹参、红花、降香、赤芍、川芎），再酌选三棱、莪术、延胡索、川楝子；胸闷隐痛，舌质淡黯，四末不温，遇寒痛者，配合宽胸丸（荜拨、高良姜、延胡索、檀香、细辛、冰片）；胸满而疼，脘腹闷胀，心胃同病者，则配合枳实薤白桂枝汤合丹参饮加减；如痰浊内生，喘息咳唾者，则配合瓜蒌薤白半夏汤、真武汤、苓甘五味姜辛、小青龙汤以温阳化饮涤痰；如疲乏无力，喜卧懒动，言语声微，劳累痛甚，休息缓解，四肢乏力，精神困倦等气虚之象明显者，亦可配合养心汤、归脾汤、八珍汤化裁。

2.4 心系疾病——心悸病张锡纯论及：“其怔忡者，因心在膈上，原悬于大气之中，大气既陷，而心无所附丽也。”慢性心悸、气短患者时常表现出：心悸不安、气短疲乏，懒言淡漠，动则尤甚，纳寐不佳等。若采用补血养心、宁神定悸之法往往收效甚微，而沈宗国教授认为此类心悸、气短，究其病因为胸中大气下陷，心肺近令，城门失火，池鱼闭殃，大气下陷则胸闷气短，胸膺空旷，则心君孤立，心神失守，故见心悸、心慌，甚者怔忡不适。当此之际，若仅以补血养心，未疗其本，治疗正法唯有补益胸中大气，兼以养血安神，佐以潜镇宁心、活血化瘀。

沈教授治疗虚证心悸患者，选方常以升陷汤、补中益气汤为基础方，配合酸枣仁汤、天王补心丹以补养心血，佐以磁朱丸，或加龙骨、牡蛎潜镇宁心；有瘀血征象，胸中隐痛作闷者，再添桃红四物汤、丹参饮、血府逐瘀汤化裁以活血化瘀。沈教授教导后辈：上述治法选方，当如排兵布阵，主次有序，以补益胸中大气为主，其他诸法为辅，如此方可收获良效。

2.5 内伤杂病——眩晕病慢性眩晕病患者多表现为头痛隐痛不适，视物作眩，昏沉犯晕，疲乏困倦，记忆减退等。沈教授认为，眩晕日久，迁延难愈，多为虚实夹杂，以虚为主。如张锡纯所论及：“其神昏健忘者，大气因下陷，不能上达于脑，而脑髓神经无所凭借也。”胸中大气下陷，无力上升精血濡养清窍，月久年深则导致髓海空虚，眩晕作犯；大气下陷，无力推行血液运行，血运滞缓，久而久之则瘀阻脑络，因虚为本，故而隐痛不甚。沈教授在以“胸中大气论”指导治疗脑系疾病亦有丰富临证经验，沈教授亦将大气理论运用于眩晕病的治疗。治疗之法，若用祛风胜湿、平肝熄风者，均未对证，治疗正法唯以大补胸中之气，携载精血，升养清窍，以填髓海，如此清阳布散，髓海充足，元神清明，眩晕可止。

沈教授常用升陷汤、补中益气汤以补益胸中大气，恢复升提之功，配合六味地黄丸或者金匮肾气丸加黄精、巴戟天、肉苁蓉等以填精补髓。如有瘀阻之象，佐以通窍活血汤加减，强调使用“虫蚁搜剔法”，祛除瘀血，选用全蝎、蜈蚣、地龙、僵蚕等虫类药；若逢风寒湿邪侵犯、肝阳上亢者，再佐羌活胜湿汤加葛根、藁本、荆芥、紫苏叶以祛风胜湿，天麻钩藤饮以平肝潜阳。

2.6 内伤杂病——虚劳病 “虚”“劳”初见于《黄帝内经》，《素问·通评虚实论》有言：“精气夺则虚”。张仲景在《金匮要略》中将虚劳作为病名首次提出，认为其病机为由虚致实，病性属虚实夹杂，甚至以实为主。周慎斋的《慎斋遗书》中将虚损与劳伤分别论治，并指出二者的差别“劳病有似虚损，然虚损起于脾，劳病起于肾”［3］。叶天士于《临证指南医案》中言：“久虚不复谓之损，损极不复谓之劳”［4］，阐述了由虚到劳的病情变化。现代中医学虚劳是指一系列以脏腑亏损，气血阴阳虚衰，久虚不复成劳为主要病机，以五脏虚证为主要临床表现的多种慢性虚弱证候的总称［5］。

沈教授认为，凡以脏腑元气亏损、精血不足为主要临床表现的一类慢性虚衰性病证，均属本病的范围。临床诊疗过程中，沈教授常遇到因工作、学习、生活节奏过快，休息欠佳，导致身体负荷过大，又兼有七情不遂，内郁滞气，就而化生内火，伤及五脏六腑阴阳气血，最终呈现出虚惫疲乏，有气无力，懒于言语，遇事消极，食欲不佳，夜寐欠安，悲伤易怒，紧张焦虑等诸多临床症状，沈教授认为这类患者当归属“虚劳病”范畴，临床病机为元气虚损，精气不足。治疗当以补中益气、填精补血为法。方可选补中益气汤、升陷汤、香砂六君汤、人参养荣汤、十全大补汤为主方进行加减化裁。沈教授指导临床应用，当以圆机活法为要。气郁明显者，加用越鞠丸、逍遥丸；血虚明显者，则选用当归补血汤、四物汤、归脾汤加减；阴虚明显者，可选六味地黄丸、杞菊地黄丸，左归丸、二至丸；阳虚明显者，则添金匮肾气丸、右归丸化裁。

病例介绍

曾某某，男，71岁。2018年11月15日初诊。主诉：反复心悸、气短5年余，加剧1月余。缘于5年余前患者无明显诱因出现心悸不适，疲乏气短，深吸气为畅，天气寒冷时气短、心悸明显，伴有胸闷不适，未予重视及诊疗，此后反复出现心悸、气短等不适，1月前上述诸症加重，故今慕名来诊。辰下：心悸气短，四肢偏冷，夜寐差，多梦易醒，纳一般，夜尿频，2～3次／夜，大便秘结，四五日一行，平素因家庭经济原因情绪多忧虑。舌淡暗，苔白，脉细。既往“冠心病”病史5年余。

中医诊断：心悸病；中医辨证：气陷瘀阻证。治以益气升陷、宽展胸阳、活血通络。方药组成：炙黄芪40 g，党参20 g，白术12 g，升麻12 g，柴胡9 g，桔梗12 g，枳实15 g，川芎15 g，丹参20 g，桂枝15 g，薤白12 g，瓜蒌15 g，降香9 g，赤芍15 g，当归9 g，红花6 g，甘草6 g。5剂，每日1剂，早晚分服。

11月21日二诊，心悸、疲乏气短较前缓解，大便较前通畅，夜寐仍多梦，嘱原方再进7剂。12月3日三诊：上方剂尽，患者诉心悸、气短、胸闷不适较前好转，夜寐多梦、大便偏稀，上方去瓜蒌、当归，加炒酸枣仁15 g，柏子仁12 g，生龙骨30 g，生牡蛎30 g，服10剂。12月5日四诊：心悸、气短较前好转，四肢怕冷明显，夜寐较前好转，去生龙骨、生牡蛎，加巴戟天15 g，肉苁蓉15 g，淫羊藿12 g，服10剂。2个月后随访患者，患者诉心悸、气短较前好转，夜寐转安，疲乏无力、畏冷较前改善，嘱勿过劳，勿多忧思。

按：而患者长期冠心病病史，本有宿瘀阻滞心脉，加之年老体虚，气虚下陷，气血关系失调，故见疲乏无力之象；气虚无以鼓动营血濡养心君，而出现心悸；胸膺空虚、胸阳孤弱，寒邪凌袭而见胸闷。诸般病因，杂糅而至，故沈老治予补中益气汤以益气升陷，枳实薤白桂枝汤宽展胸阳，兼活血通络治之，虑及患者平素情志多忧虑，久已耗伤心血，且年高阳虚，心肾虚损，故三诊时加用酸枣仁、柏子仁、生龙牡，四诊时加用巴戟天、肉苁蓉、淫羊藿以图宁心助肾，诸证缓解。