王克穷教授运用逍遥散治疗放疗后乳腺癌经验探析

朱小燕，张春红，贾钰洁，王克穷

（1.陕西中医药大学第一临床医学院，咸阳 712046；2.陕西中医药大学附属医院肿瘤三科，咸阳 712000）

乳腺癌是乳房腺上皮细胞在各种致癌因子的作用下发生癌变，以乳腺肿块为主要表现的疾病，是女性极其常见的恶性肿瘤之一，近年来发病率呈明显上升趋势，发病年龄日趋年轻化，严重威胁女性的健康和生命。中医药以其独特的理论体系和临床思维模式，成为治疗乳腺癌的重要手段之一。王克穷教授从事临床工作三十余载，谙熟经典，博采众长。笔者有幸侍诊，获益颇丰，现将王教授临证经验总结如下，与同道共飨。

1 详辨脾虚肝郁之证

《临证指南医案》云：“医道在乎识证、立法、用方，此为三大关键，然三者之中，识证尤为紧要。”中医精妙之处在于辨证论治，疾病的施治皆据证议法，随法选方。肝郁脾虚证与脾虚肝郁证为常见复合证候，后世医家却多不作区分。王教授认为《中医证候鉴别诊断学》[1]已明确提出两证的结构、治法有所不同，脾虚肝郁证以脾虚为主证，肝郁为兼证，肝郁脾虚证则恰好相反。王教授主张议法选方遣药时，应遵循“有是证才可立是法，选是方，用是药”的原则，明辨主证在先，次证居后，抓住主要矛盾而提高疗效。王教授认为局方逍遥散主治肝郁与脾虚对等证，若病机以肝郁为主，则用四逆散或柴胡疏肝散，或减逍遥散方中茯苓、白术剂量实土以御木侮，达到“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”；若以脾虚为主，可重用逍遥散方中茯苓、白术以大增补脾之功，药雄力专。

《素问·经脉别论》曾言：“勇者气行则已，怯者则着而为病也。”说明在疾病的发生发展过程中，勇怯是重要的内在依据，勇怯可理解为体质的强弱及心理志意能力的大小。王教授倡导中医体质学说，认为乳腺癌病因多属气虚、气郁，平素体弱，性格内向，常忧恚，自我调控能力差，百病宜生。《黄帝内经》曰：“悲则气消。”消沉之气久则损及脾胃，张景岳亦言“忧郁病者，全属大虚，本无实邪”，可见气郁体质本是虚候，或可致虚。王教授认为乳腺癌患者即患恶疾，或因诸事戚戚悠悠，悲忧深，损之深，脾胃伤，是所必然。其次，肿瘤的放、化序贯治疗，戕伤脾胃，常引起恶心、呕吐、纳呆、腹泻等消化道反应。另外，肿瘤的发生发展是一个隐秘漫长的过程，这与《外科正宗》中对乳腺癌的描述“初如豆大，渐若棋子。半年一年，二载三载，渐渐长大”如出一辙，因自身特点导致其病程冗长，久病成虚候。以上种种均可导致中焦脾胃虚弱，运化失职，气机壅滞，土壅木郁。综上所述，乳腺癌临证以脾虚肝郁证居多，治疗应强调“治病必求于本”，重视顾护后天之本。临床多将舌质淡、胖大边有齿印，乏力、纳呆、腹胀、便溏，平素忧恚、善太息作为脾虚肝郁证简洁辨证依据。

2 逍遥散2号组成及临证加减运用

逍遥散组方严谨，首载于宋代陈师文《太平惠民和剂局方》卷九：“治妇人诸疾。”后世医家经过不断探索创新，扩大其在原文所载的主治范围，并在内科、妇科、儿科、五官科、皮肤科、神经科等得到了广泛应用[2]。王教授善用经方，一贯重视本源剂量的使用，认为病有轻重之分，量有大小之异，药量直接决定药力的大小，对于脾虚肝郁之脾虚重证，若用常规剂量，只是扬汤止沸，获效惘闻。据此，将逍遥散药物剂量调整如下，取名逍遥散2号：柴胡、白芍、当归、炙甘草各 15 g，茯苓 65～250 g，白术 45 g，烧生姜10 g，薄荷（后下）5 g。王教授认同经方一剂一煎法，认为经方的奥秘，一则配伍，二则炮制，三则煎服方法，故将煎药总用水换算为药物剂量之和乘八，即上药以水1 500～3 000 mL，煮取1 000 mL，加烧生姜及薄荷，同煎至600 mL，去渣热服，不拘时候。

王教授重视临证加减运用，若两方合用遇同药，取剂量大者；若疼痛明显，合芍药甘草汤（白芍60 g，炙甘草60 g）缓解癌性疼痛，若重剂甘草致颜面浮肿，停药2～3 d自消；若脐周动悸，兼舌淡嫩胖大或有齿痕，合苓桂草枣汤（茯苓125 g，桂枝60 g，炙甘草30 g，大枣15枚）以平冲降逆；若咽喉有梗阻感，合半夏厚朴汤（半夏130 g，厚朴45 g，茯苓 45 g，生姜 65 g，苏叶 30 g）；若纳差甚者食后饱胀，加鸡内金15 g合方中白术成化痰丸以健脾化痰；若三阴性乳腺癌，加急性子30 g抑制激素分泌，阻碍肿瘤生长[3]；若脾虚甚者，合六君子汤易陈皮为莪术15 g防虚不受补，莪术又会影响肿瘤细胞的核酸代谢，对抗白细胞下降[4]。

3 典型病案

患者女性，49岁，2018年9月18日因确诊乳腺癌9个月余，末次放疗结束15 d求诊。患者2018年1月发现左侧乳头后方有一大小约5.0 cm×4.0 cm包块，穿刺病理示左侧乳腺浸润性癌，病理分期：AJCC（2017）pT1cN1a。免疫组化：CK5/6、ER、P63 均（-），HER-2（3+）、PR（2+）、AR（+）、P120（+）、P53（+）。行局部放疗25次（总剂量不详），过程中左侧乳腺周围出现皮肤溃烂，停止放疗愈合良好。后患者拒绝继续放疗，要求以中医保守治疗。现症：形体消瘦，精神不振，面色萎黄，善太息，纳呆，寐欠安，大便稀溏，小便正常。舌淡嫩，苔白腻，舌体胖大，边有齿痕，脉濡。西医诊断：乳腺癌放疗后，予以曲妥珠单抗等对症处理；中医辨证：脾虚肝郁证，治以补脾疏肝，主用逍遥散2号加减，组成：柴胡、当归、炒白芍各20 g，党参、炙甘草各30 g，炒鸡内金、莪术各 15 g，茯苓 250 g，炒白术 45 g，薄荷（后下）5 g，烧生姜 10 g，半夏 65 g。5 剂，以水 4 000 mL，煮取1 000 mL，加烧生姜及薄荷，同煎至600 mL，去渣热服，不拘时候。

2诊（2019年10月12日）：服药后食渐增，寐稍安，大便成形，余症依然。继投7剂。

3诊（2019年11月9日）：服药后诸症悉轻，自感全身温热，精神佳，偶有叹息，饮食正常，夜能寐，二便调，舌淡嫩，苔薄白，舌体胖大，边有齿痕较前减轻，脉濡。效不更方，继进。

4诊（2019年11月18日）：患者1年多来以逍遥散2号加减，服药至今，面色红润，心情愉悦，舌质淡红，苔薄白，边无齿痕，脉弦而有力。患者罹患乳岩恶疾已2年余，今病灶稳定，全身状态良好，貌似常人。今日因咽喉不适来门诊调理，《金匮要略》云：“妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之。”拟原方加半夏厚朴汤加减，组成：柴胡、当归、炙甘草、炒白芍各15 g，白术、厚朴各45 g，急性子、紫苏叶各30 g，茯苓 250 g，薄荷（后下）5 g，烧生姜 10 g，半夏130 g。7剂，水煎服，每日1剂。半个月后电话随访，诉服药后咽喉梗阻感止，全身感觉良好，甚是欣喜。

4 讨论

4.1 详察形候，辨证论治 逍遥散2号是王教授临床常用方，不仅适用于乳腺癌，其他肿瘤及内科杂病，凡病因病机契合脾虚肝郁者，皆可用之。对于顽固性失眠，王教授认为不寐从心病论治有不效者，多究于肝脾，此类患者每见失眠反复发作，情绪低落，甚至闷闷欲哭，治以健脾舒肝为要，切中肯絮，终可病告痊愈。目前有医家认为肿瘤多属毒痰瘀互结所致，故临床不分辨证，便投以解毒活血散结之类药，未免攻伐太过。王教授坚持“中医治人不治病”理念，主张将肿瘤当作内科疾病治疗，秉《黄帝内经》之整体观念，详察形候，审谛覃思，究其病因病机之所在，方不失治、误治。恶性肿瘤经手术、放、化序贯治疗，辅以中药时，应采取递攻递补之治则。

4.2 妙用茯苓，覆杯而愈 逍遥散2号方中重用茯苓65～250 g，是原方剂量的4～16倍。王教授认为，其一，茯苓素有强脾补中，淡渗利湿，宁心安神之功。然《神农本草经》言：“茯苓主胸胁逆气，忧恚，惊恐，恐悸，心下结痛，寒热烦满。”可见对于情志抑郁者，亦有疗效，这与《本草经集解》言茯苓可缓肝一致。另有文献报道[5]，茯苓多糖可增强患者免疫力对抗肿瘤细胞。其二，清代医家王清任言“药味要紧，分量更要紧”，药量应随治疗的需要而转变，因症施治，随症施量，方可获效。本案患者舌淡胖大，边有齿痕明显，可见脾虚之重，若用常规剂量，只是杯水车薪。其三，就本方茯苓而言，若患者每日3次服药，入药250 g，1 次约 83 g；入药 125 g，1 次约 42 g；入药60 g，1次约20 g，加之首过效应，不难看出虽重剂入药，然每次起效剂量并非如此。其中，茯苓250 g为大剂量，125 g为中剂量，60 g为小剂量，临床可根据患者的病势缓急、病程长短、病情轻重灵活使用。临床回访未见毒副作用，仝小林[6]多用茯苓30～500 g，亦无明显不良反应。另有文献支持，大剂量的茯苓并无肝肾损害[7]。茯苓药性平和，无明显不良反应，虽重剂入药，但应因人、因症施量，态度谨慎。