刘沈林教授中医治疗食管癌经验撷粹*

张旭，韩树堂，张其德

（南京中医药大学附属医院，南京 210029）

食管癌是指发生在食管上皮组织的恶性肿瘤，中国是食管癌的发病大国，食管癌患病率及病死率均排在全球第5位[1]。至目前为止，食管癌的发病机制尚未完全阐明，可能与亚硝胺类化合物慢性刺激、不良饮食生活习惯（吸烟、饮酒、过食热烫等）、微量元素缺乏、微生物作用、基因遗传因素等有一定的关联[2]。食管癌的典型临床表现为进行性吞咽困难、饮食不下，长此以往严重影响患者生活质量。虽然目前手术、放化疗、靶向及免疫等治疗方法疗效确切，但治疗后诸多的并发症及不良反应在某种程度上仍困扰患者身心，甚至恶化病情。而近些年来大量实验研究证实中医药在食管癌治疗方面疗效确切，优势显著，如增加放化疗疗效、减少毒副反应、提高患者生存质量等[3]。刘沈林教授是首届全国名中医，师从国医大师徐景藩及著名中医学家张泽生，师承吴门医派，兼蓄孟河余韵，从事消化道肿瘤的诊疗工作已40余载，尤其在利用中医药干预治疗食管癌方面积累了丰富的临床经验，思路新奇，见解独到，每获佳效，造诣颇深。现将刘沈林教授治疗食管癌的经验介绍如下，以飨读者。

1 病因病机认识

《素问·至真要大论》所云“饮食不下，膈咽不通，食则呕”及《诸病源候论》所言“噎膈者，饥欲得食，但噎塞迎逆于咽喉胸膈之间，在胃口之上，未曾入胃即带痰涎而出”与食管癌的临床症状相类似，故一般将食管癌归属于中医“噎膈”范畴。吞食不畅有梗阻是为“噎”，食入即吐乃为“膈”。病因病机方面，历代医家及其论著中均有所阐述，总结归类为病因以情志不畅、酒食所伤、年老体衰、正气虚损等为主，病机涉及“痰凝、气郁、热结、血瘀、正虚”等多方面，终致食管狭窄、滞涩，食不得下而噎膈乃成[4]。刘沈林教授认为，食管癌的病机不外乎气结、痰瘀及津亏3个方面，其本质为本虚标实，虚实的界限一般由具体分期而定。早中期食管癌患者气结、痰瘀多见，即气机不畅，郁结生痰，气结则痰凝，气滞则血瘀，痰瘀互结于食管，升降失司，故实证居多。晚期食管癌患者津亏多见，即痰瘀日久生热，耗液伤阴，食管津液干涸，失于濡润，食道狭窄而饮食不下，故虚证居多。此处刘教授特意指出，虚实虽常常以具体分期而定，但不能仅仅局限于此，临证过程中遇到的不同分期食管癌患者往往虚实夹杂，即气结、痰瘀、津亏在同一患者身上可同时体现，只不过是其中一种或者两种因素占主导地位，因而患者常表现出主症突出而兼症不明显的特点，但治疗上均要主次兼顾。此外刘教授认为食管癌病机的本质（本虚标实）可从整体与局部的关系入手去考量，即全身为虚，局部为实，局部与整体之间亦存在一定的因果关系。局部为实表现在食管肿瘤随时间推移而增大，患者吞咽及进食的功能一步步受损，病情恶化；全身为虚表现在长时间的吞咽及进食困难使得患者水谷难纳，脾胃受损，后天生化乏源，最终气血津液耗伤而正气日虚。

2 临证经验

2.1 气结者，当以和降胃气为顺 气结，即气机不畅而郁结，可致痰瘀交结进而阻滞食道，影响食物下行。刘沈林教授常言，食管为胃气所主，与胃相连，故其生理功能当参照胃的标准。胃作为六腑之一，传化物而不藏，以降为顺。因此刘教授认为，食管癌患者偏于气结者归根结底是胃气失于和降，症状上除了进食梗阻外，往往会伴随泛吐痰涎、嗳气呃逆、心下痞硬等不适，治疗上仍当以行气降气为主恢复食管向下输送食物的能力。选方用药上，刘教授认为在行气降气方面运用旋覆代赭汤加减临床疗效显著，因此方组成一来为足阳明胃经药，食管为胃气所主，治胃即治食管；二来方中组成包括旋覆花、代赭石这两味君药。旋覆花素有“诸花皆升，旋覆独降”之说，入胃经，降气化痰、降逆止呕之力专，此外《伤寒杂病论》中提及旋覆花可治“心下痞硬，癔气不除”这一类食管癌伴随症状。代赭石重镇降逆，重坠之性驱浊下冲，降摄肺胃之逆气，亦兼可止反胃呕吐等食管癌伴随症状，其与旋覆花相伍可共降胃气，下气除满，增强疗效。

2.2 痰瘀者，化痰祛瘀不忘扶正 刘教授认为，痰瘀作为食管癌发病因素往往是基于气机郁结的基础之上，气机郁结不畅，气病失运，津凝而为痰，血滞而为瘀，继而痰瘀乃生，因此在化痰祛瘀的同时当少佐行气之品，如陈皮、枳壳、紫苏梗等。临证中刘教授常用药性温燥的法半夏、胆南星两味药化痰除湿，或在“脾为生痰之源”理论指导下运用茯苓、白术等健脾渗湿利水之品健运中焦，使生痰无源。祛瘀药物本质上即解毒抗癌药，刘教授临证中喜将石见穿、半枝莲、白花蛇舌草同用，认为其化瘀散结、清热解毒之力专攻于消化道，对食管癌患者效果显著，现代药理研究亦有所证实[5]。此外三棱、莪术亦为刘教授所青睐，功擅活血破血、行气消瘀，现代药理研究也表明两者具有抑制肿瘤细胞生长、防止复发转移的功效[6]。刘教授特意提出祛瘀药物使用的同时不能忘记扶助正气，即顾护中焦脾胃之气，过度使用必会损伤阴阳。一来祛瘀药多性寒效猛，不良反应多，极易损伤脾胃，引起恶心、呕吐、腹胀等胃肠不适；二来从整体与局部的关系来说，食管癌患者多体虚。在扶正药物的选择上，刘教授常以四君子汤为基础，配合炙黄芪30 g鼓舞正气，扶正驱邪。

2.3 津亏者，甘凉濡润滋养阴液 食管为胃之上口，喜润恶燥，具燥土之性，故食管癌患者以进食梗塞为主症常会伴有食道干涩灼热感、口干便干、舌红少苔、脉象细数等表现，此为津液亏损、阴液亏虚之象。刘教授从叶天士胃阴理论及治法中得以启发，提出食管癌患者术后或常规放化疗所致的津液亏损当以甘凉濡润为大法，以期多存一分阴液，多留一分生机。甘凉濡润，即运用甘凉柔润或甘寒生津这类平淡冲和之品，凉而不寒，润而不腻，退燥热而复津液，不伤胃气，缓缓图功，养阴润燥。药物选择上，刘教授喜用麦冬、石斛、沙参、玉竹、百合这5味药，首先其均以益胃生津为基本功效，其次滋阴的同时而不滞腻，再者五药性均非苦寒，无化燥伤阴之虑。为增强疗效，刘教授常配伍少量理气不伤阴之药，如陈皮、乌药、香橼皮、川楝子、佛手等，既可理气散津，又可促进食道与胃蠕动助食物下行，还可防止单纯滋阴药物堆砌造成的壅腻。此外，刘教授常会从酸甘化阴的角度出发，选择性配伍白芍、甘草、乌梅、山茱萸、五味子等药，加强坚阴力度。张景岳曾言“善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭”，刘教授亦认为纯阴无阳不能升发，故运用甘凉濡润之药滋养阴液时不忘少佐性温之品，如桂枝、肉桂等，取“阳中求阴”之意。

2.4 虚实者，复法大方以抗肿瘤 刘教授指出，虽然食管癌患者整体为虚，局部为实，但是在病情发展过程中多是虚实夹杂，气结、痰瘀、津亏三者作为单一病理因素往往并不常见，临证中更多是两种甚至3种因素兼而有之。基于此，刘教授特色化提出“复法”的概念并临证中加以运用。复法，即两种及以上治法的联合使用，其学术理论源于《黄帝内经》，而后张仲景《伤寒杂病论》中常运用复法组方治疗证候错杂、病机复杂的病症，收获显著的临床疗效，故而得以发扬，后世继承沿用亦屡有获益。刘教授门诊接诊的食管癌患者，多已行手术或放化疗治疗，除进食梗塞的症状外，还可伴有痰涎壅盛、局部疼痛、口干口苦、舌质红苔少或无等症，此为痰瘀互结、津亏阴伤，治疗上化痰散瘀的同时当甘凉濡润滋养阴液；或可伴有嗳气频作、恶心欲吐、咽干口苦、大便干燥、舌质红苔少等症，此为津亏阴伤、胃失和降，治疗上甘凉濡润滋养阴液的同时当和降胃气。因此，刘教授接诊的食管癌患者治疗上基本以复法为大法，指导组方及用药，临证颇效。

3 临证特色用药

刘教授提出，食管癌患者在气结、痰瘀、津亏这3个方面病理因素精准把控的指引下，通过临证药物组方配伍往往可获满意临床疗效，因而特色化的药物使用并不能占据主要分量。但是考虑到本质上为消瘤攻癌的化瘀散结药物在食管癌治疗方面占具重要比例，此外刘教授对于这类药物的运用确有独到体会，故而专研化瘀散结药物特色化使用对于治疗食管癌患者意义非凡。临证过程中，刘教授除了常规使用三棱、莪术、石见穿、半枝莲、白花蛇舌草等药进行局部组合外，还常常配合粉剂药物的运用加强攻邪力度，最常用粉剂包括天龙粉和三七粉。天龙，又称壁虎、守宫、蝎虎，有小毒，性味咸寒，散结止痛力强，《四川中药志》称其“驱风，破血积包块，治肿瘤”。三七，味微苦而甘，性温，擅散瘀止血、定痛消肿，可破一切瘀血，且止血养血，《本草纲目》有言“三七止血，散血，定痛”。刘教授常提醒患者粉剂的服用方法亦很重要，每日服用2次，每次1～2 g，建议选择上午9点和下午4点作为服药时间，以藕粉调服，与汤剂隔开，服药后应间隔1 h以上再进食物，这样可使粉剂在食道内尽可能停留更长的时间，发挥其对局部病灶的治疗效果。

4 典型病案

患者女性，63岁，2019年4月2日初诊。患者诉进食不畅7个月余，食管癌术后近3个月。7个月前患者无明显诱因下开始出现进食不畅，未予重视行特殊检查治疗，后症状间断反复并加重，吞咽困难，遂于2019年1月3日至当地医院行胃镜检查示食管肿瘤，病理未查，建议患者至上级医院进一步诊治。2019年1月5日患者至江苏省肿瘤医院门诊就诊并收住入院择期手术治疗。2019年1月8日患者行胸腔镜下食管癌手术，术后病理回示：食管中下段溃疡性肿块，鳞癌II级，累及浅肌层，上下切缘（-），瘤旁 0/3、胃左 0/5、贲门旁 0/3、右喉返 0/1、隆突下0/5未见肿瘤转移。术后前期患者进食情况较前有所好转，但近1个月以来症状再次反复，遂至刘教授门诊寻求术后中医治疗以缓解不适。刻下：患者神清，精神不佳，吞咽梗阻，进食不畅，形体消瘦，胸骨后隐痛，泛吐痰涎，恶心偶作，口干口苦，纳寐一般，小便正常，大便干结，舌红无苔有裂纹，脉细数。中医诊断：噎膈病（胃阴亏损证）；西医诊断：食管鳞癌术后。治宜以甘凉濡润之品，和降胃气，化痰散瘀。处方：旋覆花（包煎）10 g，代赭石（先煎）15 g，陈皮 6 g，法半夏 10 g，炒枳壳 10 g，紫苏梗10 g，三棱 10 g，莪术 10 g，南沙参 15 g，麦冬 15 g，玉竹 15 g，延胡索 10 g，黛蛤散（包煎）15 g，急性子10 g，石打穿15 g，炙甘草 5 g。14剂，每日 1剂，分两次水煎服。另予天龙粉、三七粉每次各1 g，每日2次以藕粉调服。

2诊（2019年5月17日)：药后患者吞咽梗阻好转，胸骨后隐痛不显，痰涎量减少，恶心未作，但口干、大便干结及舌象均未见明显改变，且乏力倦怠明显，上方去黛蛤散、旋覆花、代赭石、延胡索，加枇杷叶10 g，百合10 g，黄芪30 g。余不变，守方继进。

3诊（2019年6月27日）：药后患者吞咽梗阻不显，进食较畅，疲乏改善，痰涎基本消失，口干口苦好转，大便渐成形，舌质红，苔少无裂纹。上方基础上去紫苏梗、枇杷叶、急性子。余不变，守方继进进一步巩固疗效。

按语：刘教授指出，食管癌最主要的临床表现是吞咽梗阻、进食不畅，改善患者的生活质量主要要解决这一点。本案患者食管鳞癌Ⅱ期术后，极易津亏阴损，而舌红无苔有裂纹亦证实为阴液耗伤之象。阴液亏损，虚而生内热，热邪煎津液则为痰，熬血液则为瘀，痰瘀交阻，阻滞气机，气机不畅，瘀滞不通，不通则痛，故见胸骨后隐痛。热邪伤津，故见口干口苦、大便干结，脉细数亦为阴虚内热之象。阴液亏损，胃失濡润，和降失司，加之热邪煎津所生之痰，故见恶心偶作、泛吐痰涎。总体来说，本案患者津亏阴伤为本，兼受气结、痰瘀因素影响，故刘教授认为治疗上符合“复法”的原则，即甘凉濡润滋养阴液的同时当和降胃气、化痰散瘀。初诊方中，刘教授以沙参麦冬汤中主要的南沙参、麦冬、玉竹缓复津液，养阴润燥不滞腻，奠定甘凉濡润的总基调。和降胃气方面，刘教授以旋覆代赭汤中主要的旋覆花、代赭石两味药来实现，同时配伍枳壳、紫苏梗增强降逆之效。化痰散瘀方面，刘教授以二陈汤中主要的陈皮、半夏两味药化痰涎，配伍功专力效的黛蛤散进一步消痰；此外刘教授以三棱、莪术这一药对化瘀散结，配伍急性子、石打穿消食道瘀结、解毒活血，同时予天龙粉、三七粉以藕粉调服增强疗效。剩余药中，延胡索旨在止痛，炙甘草调和诸药。2诊时患者津亏之象未见明显改变，而乏力倦怠明显，说明阴损日久短期内滋阴未能立刻见效，且正气虚弱，故上方基础上加百合10 g增强甘凉濡润之力，黄芪30 g鼓舞正气，扶正驱邪。此外患者吞咽梗阻好转，胸骨后隐痛不显，痰涎量减少，恶心未作，说明化痰散瘀药物疗效显著，且胃气渐降，气机渐畅，故上方基础上去旋覆花、代赭石、延胡索，改黛蛤散为枇杷叶减弱化痰之力。3诊时患者津亏之象经滋阴治疗后得到明显改善且痰涎基本消失，故在上方基础上去枇杷叶。此外患者吞咽梗阻不显，进食较畅，说明经化瘀治疗后机体气机已畅，胃降有司，局部无痰瘀阻塞，故去紫苏梗减弱降逆之效，而此时亦当谨防化瘀药物堆积伤及正气，故去急性子减弱散结之力。守方继进以进一步巩固疗效，患者已基本解决吞咽梗阻、进食不畅这一难题，改善了生活质量，效果显著。

5 结语

食管癌的治疗重在以解决吞咽梗阻，提高生活质量为目的。西医的手术、放化疗、靶向等治疗在这方面存在明显的局限性，而刘教授长期临证中在精准辨证的前提下总结出本病为本虚标实之证，气结、痰瘀、津亏三者病理因素常相互错杂于疾病的始终，治疗上以复法为准则，和降胃气、化痰散瘀、甘凉濡润指导组方用药，整体调治，临证思路新奇，疗效显著。