乳腺癌乳房成形手术方法的精准选择

任敏 徐云凤

乳腺癌乳房成形术是指在确保乳腺肿瘤安全切除的情况下,与肿瘤整形技术相结合从而达到最佳的美容效果。狭义的层面是指部分象限切除联合乳房局部组织或腺体的重排即保乳；广义层面上是指保乳或全乳切除术后乳房重建，而乳房重建又可分为自体皮瓣重建及植入物重建，同时还包括脂肪移植、生物材料等重建辅助技术。在国外，除少数晚期乳腺癌病人，70%以上的病人接受了乳房再造。2018年，中国抗癌协会乳腺癌专业委员会、中国医师协会外科医师分会乳腺外科医师委员会发布一项关于2017年全国乳腺癌年手术量大于200例的医院调研显示，约80%以上的医院开展了乳房重建术，但全乳术后接受乳房成形术仅10%左右[1]。选择何种乳房成形策略是一个高度个性化的过程，需要考虑病人自身乳房特征、健康状况、乳癌的治疗方案和病人个人意愿。如何把握正确的乳房成形时机和方法需要医生与病人、肿瘤学专家和整形专家等多学科专家团队的良好沟通和合作。

一、乳房癌乳房成形手术时机

1.即刻重建：“乳房重建”手术从时间阶段上可分为即刻重建(IBR)、延期重建(DBR)和延期-即刻重建3种。在全部乳房切除或者部分乳房切除术后立即进行的乳房重建，这种无需组织扩张或组织扩张器/假体置换的重建叫即刻重建也叫一期重建。即刻重建具有以下优势[2]：减少麻醉次数，同时降低了麻醉带来的相关风险；即刻重建在生理上没有破坏病人的乳房下皱襞等重要解剖结构，并利用自体组织形成包囊包裹假体使得两侧乳房更对称自然、组织挛缩概率小、术后手术瘢痕隐蔽；手术与治疗同时进行，使得病人手术后不必忍受乳房缺失的空窗期，也就不会有因生理缺陷而带来的精神上的压抑。即刻重建给病人带来便利的同时也存在一些潜在危险。如全乳切除术后，乳房皮瓣坏死、出血、感染等并发症可能较多，尤其是经验不足的乳腺外科医生在术中分离皮瓣、术后护理皮瓣中由于操作不当可能会导致皮瓣坏死；少量病人因为即刻重建手术的并发症，可能延迟后续的放、化疗；辅助治疗也可能对即刻重建的乳房皮瓣或形状产生不利影响[3-4]。

2.延期重建：在全部乳房切除或者部分乳房切除术后病人接受后续的化疗或者放疗等辅助治疗，通常需要在乳房切除后半年或者1年之后，这种需要组织扩张或组织扩张器/假体置换的重建叫延期重建或二期重建。延期乳房重建对于具有心肺疾病、糖尿病、肥胖或者吸烟等相关因素导致皮瓣血流灌注减少和需要术后放疗的病人是一种很好的选择[5]。一般步骤为全乳切除术后，置入组织扩张器，定期注水扩张胸壁皮肤和软组织，直至患侧乳房超过对侧20%左右停止扩张。术后病理学检查明确后，若无需进行术后放疗，可以在完成化疗后，取出扩张器，完成自体皮瓣重建或置换假体的乳房重建；若需要放疗，则在放疗期间继续完成组织扩张，待放疗完成后(如有必要可取出扩张器)，择期行假体置换或自体皮瓣重建。它具有诸多优势[6]：(1)病人术后经历了乳房缺失的空窗期，对重建后的乳房满意度较高。(2)经过一段时间的辅助治疗后，胸壁的局部复发率降低。(3)经过一段时间的准备，皮瓣坏死很少出现。(4)病人接受了辅助治疗且病情稳定，避免了放化疗对术后乳房形态的影响。切除术后的组织粘连、胸壁纤维化、血管畸形，甚至需要更多转移皮瓣替补等都给二次手术带来了极大的挑战。

3.延期-即刻重建：延期-即刻重建一般适用术前不确定腋窝淋巴结状况，术后放疗存在一定争议的病人。即刻-延期重建具有以下优势：降低辅助治疗给重建带来的不利影响，减少术后严重并发症的发生；避免了辅助放、化疗对乳房形态的影响，病人对乳房美学满意度较高；还可以保留乳头乳晕复合体，提高病人的可接受度[7-8]。缺点是：需要两次手术，所需费用也较即刻乳房重建高；需要医生不断评估以及调整，由于病人就医困难等原因造成病人依从性差。由于现在术前精准的影像学评估以及前哨淋巴结活检的应用，对于大部分的病人，临床医生都可以明确判断出是否需要进行放疗；另一方面，随着外科医生临床水平的提高，即使放、化疗，并发症的发生率也会大大降低，我们认为如若不是不得已不建议选择这种复杂繁琐的术式。

二、乳腺癌乳房成形手术方式

目前，乳腺癌乳房成形术主要依靠乳腺肿瘤整形技术即乳腺腺体容积移位和容积替代技术。容积移位是指利用乳腺肿瘤切除后剩余的乳腺腺体组织，通过位移组织、填充残腔等方式重塑乳房以达到良好的美容效果。容积替代是指肿瘤过大、切除体积过多导致剩余组织不足以满足乳房重塑，则需要乳腺组织之外的组织填充重塑乳房。它们的区别主要是组织来源不同。容积位移组织来源于乳腺，容积替代组织来源是非乳腺组织,常见的来源背腹部、背部、臀部、大腿等[9]。

1.保乳术：整形保乳与传统保乳相比，整形保乳具有以下优势：(1)切缘阳性率由20%～40%降至0～10%，同时术后畸形由40%降低至0～10%；(2)术后随访2年中同侧乳房复发风险由5%降至0～3.5%[10]。因此，肿瘤整形技术拓展了保乳的适应证，降低了切缘阳性率、再次手术率和全乳切除率，改善了美容结局和满意度，但一定程度上也增加了医生专业培训时间和术后并发症。

2.假体乳房重建术：当自体组织容量不够时，也可以选择植入物重建，就是利用硅凝胶假体填充在胸部，替代手术切除的乳腺组织。植入物乳房重建相对简单，在临床上被广泛运用。在美国，植入物重建占所有乳房重建的60%左右，这种类型的重建被认为是安全可靠和有效的；此外，它可以在具有各种基础疾病的病人中使用[2]。假体被广泛运用的原因有很多，主要原因可以总结为以下几点[11-12]：(1)2006年美国食品和药物管理局(FDA)取消了硅胶假体植入的禁令，同时大量数据表明，硅胶假体具有良好的安全性。(2)对于一些高风险乳腺癌的病人，如BRCA1或BRCA2基因突变的妇女，肿瘤医生可建议对侧乳房预防性切除甚至双侧乳房预防性切除，选择预防性切除术病人使用假体率远高于自体重建。(3)乳房切除技术的进步，保留乳头、乳晕，个性化制定假体、脱细胞真皮基质的引入，提高了乳房成形的美容效果。(4)假体重建，可减轻背部供区的创伤，同时，对一些乳房较小的病人，也可以根据她们的愿望进行对侧乳房的隆胸手术。

假体重建从时间上分为即刻假体重建和延期假体重建。即刻假体重建一般适用于：(1)病人不希望身体其他部位留下瘢痕。(2)病人希望术后恢复快。(3)乳房体积小的病人。(4)当病人是中-大体积乳房时，可考虑同时对侧对称性乳房成形。在即刻乳房重建中，我们应当注意：切除乳房的过程中皮瓣不可以太薄；术前设计预留好充分的皮瓣保证假体的植入；如果病人的后续治疗中，需要放疗建议行延期的假体重建。

延期假体重建主要分两步：在全乳切除术后，在胸大肌和前锯肌的深面植入组织扩张器。如果组织不足以覆盖假体时，可选择游离前锯肌边缘联合胸大肌覆盖扩张器，或者是胸大肌联合补片覆盖组织扩张器，术中部分扩张，术后经过1.5～2个月的持续扩张，在病人辅助放、化疗后半年至1年或病人病情稳定后进行二期假体再建。延期重建主要适用于：需要术后辅助放、化疗病人；病人对乳房美容效果要求较高；病人依从性较好。有些病人术前/术中未能明确淋巴结情况，术后病理检查提示需要辅助放疗，然而病人已经接受了即刻乳房假体重建，但这并不意味这假体重建的失败。我们可以根据病人的自身情况，进行密切观察随访，若出现皮肤变色，假体暴露、包膜挛缩时应当及时处理。一项最新调查显示，大多数病人在放疗前/后接受了即刻扩张器或假体重建，术后显示并发症风险分析并无显著差异[13]。

3.自体组织皮瓣乳房重建术：自体组织重建即自体皮瓣乳房重建，是以自身组织为供区，采用组织移植的方法进行乳房重建，组织主要来源于背腹部、背部、臀部、大腿等。多数情况下只需要一次手术即可达到自然的外观及触感，不存在异物感，避免了假体相关的并发症，成为乳房重建的重要方式之一。自体组织皮瓣主要分为以下三种：带蒂组织皮瓣包括带蒂腹直肌皮瓣(TRAM)、背阔肌肌皮瓣(LDMF)、肋间动脉穿支皮瓣等；游离组织皮瓣如腹部游离皮瓣、臀上动脉穿支皮瓣和股深动脉穿支皮瓣(SGAP/IGAP)等；自体组织皮瓣联合假体植入[14]。(1)背阔肌肌皮瓣：亚洲女性乳房体积整体偏小，肿瘤切除后的腺体缺损往往难以通过腺体移位来弥补，因此在国内自体组织重建大多会选择背阔肌肌皮瓣或背阔肌肌皮瓣联合假体。它的主要优势在于：乳腺外科医生对肩胛下血管、胸背血管的解剖较为熟悉；背阔肌重建手术相对简单，但由于背阔肌肌皮瓣的组织量、皮岛宽度较小，且肌肉组织会出现不同程度的废用性萎缩，极大程度地限制了该皮瓣的广泛应用[15]。运用背阔肌进行乳房重建时，我们应当注意:术前根据肿瘤的大小提前设计预留充分皮瓣保证假体植入或乳房塑形成功；提前确定血管蒂的走形，避免在转瓣的过程中过度牵拉、成角，特别是假体重建的过程中；腋窝引流管需要固定恰当，防止负压吸引对血管蒂造成影响；加压包扎避免过度加压，以免血管蒂受压导致肌皮瓣血供不良。(2)腹部皮瓣：在国外对于乳房体积较大病人，女性腹部的脂肪组织较为丰富是自体组织重建的首选供区，常用的包括带蒂或游离腹直肌肌皮瓣(TRAM)、游离腹壁下动脉穿支皮瓣(DIEP)。自体皮瓣尤其是腹部自体皮瓣是乳房重建最大难度的重建技术，相比较于背阔肌皮瓣而言，它对专科医生要求较高[16]。腹部皮瓣重建具有以下优势：乳房的形态自然，美容效果持久；具有腹部重塑的效果；手术次数少，总体费用适中；皮瓣组织量较大，适用于各种体积的乳房[17]。腹部皮瓣乳房重建的临床应用需要充分的术前评估。对于低身体质量(Low BMI)的病人、腹壁较薄或腹壁有过相关手术史时应当避免行此类手术；充分评估相关并发症风险的危险因素，如肥胖，吸烟，糖尿病，高血压，胶原血管疾病，供区放疗史等[18]；为了加强皮瓣血供，可行CT血管造影(CTA)或MR血管造影(MRA)，术者可通过CTA或MRA判断优势穿支血管位置[19]，合理调整腹部皮瓣的设计，可以在皮瓣双侧寻找穿支血管进行双蒂TRAM重建[20]。完成吻合后，术者可通过评估穿支血管的搏动情况、皮瓣表面皮肤的颜色、毛细血管充盈时间等，判断皮瓣再灌注后的循环状态。游离皮瓣相对于带蒂皮瓣而言具有以下优势：皮瓣坏死及脂肪坏死的发生率降低；随着手术技术的改进可以极大地降低腹部损伤从而也降低术后并发症的发生；通常腹壁下血管与受区血管口径较为匹配，吻合时应当注意动、静脉长短一致，避免血管危象。术后及时检测皮瓣血供预防微血栓是手术成功的关键。若发生血管危象，首先应予以皮瓣减压再行手术探查重新吻合动、静脉，为确保手术成功可再寻找一个受区血管与皮瓣吻合，如果一旦确认皮瓣坏死需及时切除皮瓣防止血栓甚至休克发生。(3)其他类型皮瓣：当病人腹部或背阔肌皮瓣运用受到限制时，可以选择其他皮瓣进行乳房重建。臀部组织根据其上、下血供，可分为臀上或臀下动脉穿支皮瓣重建。股薄肌位于大腿内侧，以来自股深动脉股薄肌支和旋股内侧动脉为主要供血，支配股薄肌的神经多来自闭孔神经前支的分支。以该肌肉携带的皮瓣或以该血管蒂为穿支的股薄肌穿支皮瓣(TUG)[21]。梨形身材的女性脂肪主要分布于大腿和臀部，可使用大腿(TUG)和臀部(GAP)的皮瓣重建。

4.自体组织联合假体乳房重建术：当乳房体积过大时，单纯的背阔肌肌皮瓣不能满足需求，背阔肌肌皮瓣联合假体是重建最常见的方法之一[22]，也可以根据病人的选择和皮瓣的可获取性选择其他皮瓣。该技术的优点：手术时间短、恢复较快、成功率高；自体组织覆盖假体，手感较DIEP皮瓣稍硬，较假体柔软；保留了乳房皮肤以达到自然的乳房外形。与单纯植入物重建相比，该技术的不足之处在于可能出现假体相关并发症，如感染，包膜挛缩，边缘皱褶，假体破裂；肩部有时会发紧，瘢痕孪缩、背部有瘢痕。

三、总结与展望

在选择乳房重建的方式时应考虑以下因素：(1)对于较瘦的女性且对侧正常乳房较坚挺，进行即刻乳房重建时，建议主要选择假体植入乳房重建，也可以同时进行对侧隆乳手术。若有计划行对侧乳房隆胸、缩乳或乳房上提术使其成为理想乳房外观，患侧可使用水滴形假体重建。(2)乳房切除术后皮肤缺损的大小，如皮肤缺损很大则必须使用自体皮瓣转移或皮瓣联合假体植入等重建方式。(3)如果病人曾接受放射线治疗，我们并不建议单纯以组织扩张器及假体的方式重建，使用局部自体组织来重建效果较好。若需要假体植入建议假体放置在胸肌后尽量减少伤口愈合不良及假体外露的风险。(4)对于不同的病人体形选择不同的重建方式，如脂肪主要分布于腹部的苹果形身材，可使用腹部皮瓣(TRAM或者DIEP)重建，女性脂肪主要分布于大腿和臀部的梨形身材，可使用大腿(TUG)和臀部(GAP)的皮瓣重建。(5)根据病人的职业或生活需求考虑不同的重建方式，如运动员不建议使用带肌肉的皮瓣移植或转移方式(背阔肌皮瓣，横行腹直肌皮瓣)重建，吸烟的病人不建议使用自体组织皮瓣移植的显微手术重建。

乳房重建已经成为乳腺癌的综合治疗重要组成之一，乳房重建术的利弊可以相互转换，我们在制定方案时应充分与病人及家属沟通，多从病人、家属角度考虑治疗方案，同时评估自身及团队技术能力的可行性。