浅谈单兆伟教授治疗慢性萎缩性胃炎经验*

童凤翔，徐艺

（1.南京中医药大学，南京 210029；2.南京中医药大学附属医院，南京 210029）

慢性萎缩性胃炎（CAG）是慢性胃炎的一种，系指胃黏膜上皮遭受反复损害导致固有腺体的减少，伴或不伴肠腺化生和（或）假幽门化生的一种慢性胃部疾患[1]。临床表现多以脘痞、胀满、隐痛为主症，并伴有神疲乏力，食少纳呆、形体消瘦等脾胃虚弱之象，疾病日久可见血瘀征象，如舌质紫暗，舌下络脉迂曲、充盈、增粗，脉涩等[2]。

单兆伟教授，全国名中医，师承于张泽生教授，尽得孟河医派之薪传，后又拜于国医大师徐景藩教授门下，苦学三载，精勤不倦，终集诸家所长。单教授在脾胃病诊疗上潜心钻研，见解独到，临床经验丰富，尤擅长治疗CAG。单教授认为CAG当归属“胃痞”范畴，正如《景岳全书·痞满》中云：“痞者，痞塞不开之谓。”笔者有幸跟诊抄方，受益匪浅，择其一二浅谈愚见。

1 病机特点

1.1 起于脾虚 脾胃为后天之本，气血生化之源，脾主运化水谷以灌四旁，升清气以布水精，胃主受纳腐熟以助脾，降浊气以通肠腑。胃腑借食道与外相通，无藩篱相护，故受纳之际易受戕害，故《临证指南医案》指出：“盖胃者汇也，乃冲繁要道，为患最易。”感受外邪、饮食生冷不洁均可损伤脾胃，日久脾胃虚弱，运化无权，气血乏源，气虚则卫外之力减弱，更易为邪所侵，《类经》有云：“正气不足，邪气有余，正不胜邪，病必留连不解。”故CAG患者多病程迁延。

1.2 传于肝郁 “肝为起病之源，胃为传病之所”，肝主疏泄，调畅气机、分泌胆汁，可促进饮食物消化，肝胃之气相通，若肝气郁结，可导致两脏同病，肝为脾之所不胜，肝气乘脾，所伤必甚，诚如《金匮要略》所言：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”脾胃为气机升降之枢，脾胃既损，升降失序，则可见中焦气机逆乱而变生痞满之病。

1.3 重于湿热 《温热经纬》中提及：“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热。”脾虚则水谷不化，水反为湿，谷反为滞，而生内湿，湿易困脾，故脾喜燥恶湿；脾为太阴湿土，通于湿气，同气相求，故外湿易伤于脾，内外合邪胶结不解，湿阻气机，脾津输布失常，脏腑、四末失于濡养。湿邪蕴久而生热，或嗜食炙煿辛辣之品，湿热搏结，共同伤及人体津液，脾胃阴津受损，而渐成阴亏之证。

1.4 系于血瘀 叶天士指出：“胃痛久而屡发，必有凝痰聚瘀。”脾胃病久，中气渐虚，气虚不能推动血行，停而为瘀，胃腑易为燥热之邪所害，热迫血行，离经之血亦为瘀，瘀阻脉络，黏膜、血管失于濡养。故内镜下可见为胃黏膜苍白，变薄，脉络迂曲，或胃黏膜充血肿胀，呈颗粒样增生[2]，故云“脾胃不足，皆为血病”。

2 治则治法

2.1 健脾为本，贵在运脾 《脾胃论》提出：“百病皆由脾胃衰而生。”脾胃虚弱则化源不足，内难养五脏，外不敌邪侵，虚而受邪，百病变化丛生，故云“四季脾旺不受邪”。治疗上当先顾护脾胃，单教授提出，脾健不在补贵在运。脾胃为升降之枢，肝在左为升，肺在右为降，中焦主斡旋气机。《素问·六微旨大论》谓之：“出入废，则神机化灭；升降息，则气立孤危。”故治疗关键在于斡旋气机，复中焦升降之序。选用党参、白术、茯苓、山药等健脾固本，加用枳壳、桔梗、佛手、木香、青皮等行气助运兼以疏肝。

2.2 清热化湿，慎用苦寒 脾易为湿困，胃易成燥热之害，湿热阻滞中焦，吴鞠通提出：“湿为阴邪，非温不解。”然辨其病热者，当以寒药治之，故湿热之邪最为难治，化湿须防温燥助热，清热当防苦寒败胃。单教授喜用黄芩、仙鹤草之药对以疗胃中郁热，清中有补，再用白术、薏苡仁、泽泻等淡渗利湿，藿香、佩兰等芳香化湿。

2.3 活血化瘀，重在养血 瘀血内阻者当配合活血化瘀之法，瘀血不祛则新血不生，然化瘀不可一味选用活血、破血之品，唯恐徒伤正气，临证之时结合患者体质之强弱，病性之虚实及瘀血之轻重，轻者以养血活血为主，选用当归、丹参、红花等，血为气之母，既可活血又可益气，配伍理气药以“疏其血气，令其调达”，重者多选用莪术、三棱及虫类药等破血逐瘀，取药由病挡之意，但须注意中病即止。

2.4 甘寒养阴，柔润为主 胃喜润而恶燥，燥热之邪易伤津液，脾胃病久，可见阴液不足之诸症，张锡纯谓：“脾阴足，自能灌溉诸脏腑。”高鼓峰则提出“胃阴足则思食”，治疗时当处处顾护阴液，病程后期尤应重视育脾阴、增胃液，然脾胃既虚，又恐滋腻太过以碍胃，故选用麦冬、石斛、玉竹等甘寒柔润之品以滋阴。

3 选方用药

3.1 脾胃湿热证——清幽养胃胶囊清幽养胃胶囊主要针对幽门螺杆菌（Hp）感染相关CAG，单教授认为Hp属于“外邪”范畴，且其发生多与湿热之邪相伴，现代研究也表明湿热环境有利于Hp生存繁殖，而感染Hp[3]之后亦可加重湿热，故患者除胃脘痞胀、疼痛等主症外，尚有胃脘灼热、口臭口苦、恶心或呕吐、大便黏滞或稀溏，舌质红，苔黄厚或腻，脉滑数等湿热之征[1]。清幽养胃胶囊[4]由党参、西洋参、白术、枳壳、黄芩、仙鹤草、丹参、白芍、白花蛇舌草、炙甘草等组方而成，以健运中焦为基础，侧重清热化湿，党参、西洋参健脾益气，白术健脾利湿，《药性赋》谓其有：“利水道，有除湿之功；强脾胃，有进食之效。”枳壳行气宽中除胀，两者相配，意在取枳术丸健脾消痞之意。黄芩清热燥湿泻火，仙鹤草清热解毒补虚，两味相须则清热之效增，无苦寒败胃之弊，寓固本于清泻之中，据药理学研究[4]此两者有效抑杀Hp的作用。白芍养血柔肝止痛，丹参活血祛瘀止痛，两者动静结合，相得益彰。白花蛇舌草清热利湿，炙甘草调和诸药。

汪悦教授[5]研究显示服用清幽养胃胶囊2个月治疗总有效率高于三联（胶态次枸橼酸铋+羟氨苄青霉素+甲硝唑）疗法，且半年复发率低，两者幽门螺杆菌根除率无明显差异。陈澳月[6]研究表明清幽养胃胶囊联合四联（奥美拉唑镁肠溶片+阿莫西林胶囊+克拉霉素片+胶体果胶铋干混悬剂）疗法与四联疗法Hp根除率相当，但在改善胃痞、口有异味、纳差、反酸嗳气等症状上疗效显著。

3.2 气虚热瘀证——仁术健胃颗粒仁术健胃颗粒是单教授治疗CAG伴有轻度异型增生的常用方，制成中成药后因其简便验廉，深受广大患者青睐。脾胃病反复发作，病久入络，患者除湿热征象之外，舌淡紫、舌下络脉迂曲等血瘀证表现更著。故在健脾清热基础上更重视化瘀，方选黄芪、白术、薏苡仁、黄芩、仙鹤草、莪术、半枝莲、白花蛇舌草等，以黄芪、白术、薏苡仁补中益气，健运脾胃，意在气充则血行。莪术活血化瘀调气，《本草纲目》认为莪术乃“医家治积聚诸气，为最要之药”，张锡纯谓其“若与参、术、芪诸药并用，大能开胃进食，调血和血”，既可改善患者纳呆的症状，又可改善胃黏膜微循环，与白术成攻补兼施之药对，莪术可增白术补脾之功，补而不滞，白术可制莪术攻破之性，行而不伤；黄芩、仙鹤草清热补虚，白花蛇舌草、半枝莲清热解毒，防热毒日久成癌，以避免疾病进一步发展。

3.3 脾虚湿热证——二参三草汤二参三草汤适用于慢性萎缩性胃炎脾虚湿热证的治疗，患者可因湿热日久耗伤胃阴而出现胃脘嘈杂、舌红少苔甚则浅裂等表现，故气阴两虚伴有湿热，而瘀血证候不显者多选用本方，方由太子参、黄芪、白术、薏苡仁、丹参、仙鹤草、白花蛇舌草、炙甘草等组成。《脾胃论》记载：“脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也。”治疗上健脾益气，活血滋阴同施，太子参健脾生津，黄芪补肺脾之气，补气与滋阴并行，取两者阴阳互资，乃阳得阴助而生化无穷，阴得阳助而泉源不竭。丹参既可活血通络祛瘀，又可养血生血，以防因虚致瘀，又可助其化源，《妇人名理论》称其为：“一味丹参散，功同四物汤。”白术健脾益气燥湿，薏苡仁健脾渗湿而不伤阴，白花蛇舌草清热利湿解毒，炙甘草调和诸药。

3.4 脾虚热瘀证——参夏莲草汤参夏莲草汤适用于CAG进一步发展，伴有肠化、异型增生。脾胃病日久，脾阳胃阴久耗不复，湿热血瘀久积成毒。患者阴虚血瘀更著，可表现为口干不欲饮，胃脘嘈杂，夜寐不安，舌紫暗，舌下络脉怒张等。参夏莲草汤与仁术健胃颗粒均适用于慢性萎缩性胃炎伴有异型增生，组方思路多有相似，以健脾清热活血为主，方选太子参、白术、法半夏、麦冬、黄芩、仙鹤草、莪术、白花蛇舌草、半枝莲等。以太子参易黄芪，太子参乃清补之品，益气健脾，生津润肺，去黄芪恐其有壅滞气机之弊。麦冬、半夏取益胃汤之意，《本草便读》谓半夏：“消痰饮，通阴阳而和胃，散逆气以调中。”降逆调中，化痰湿而运脾，麦冬味甘柔润，善补胃阴，两者相配，润燥相宜，醒脾益胃生津，《血证论》谓：“脾阴虚又不能滋生血脉。”故滋阴以助莪术活血化瘀。继用黄芩、仙鹤草清中焦之热，半枝莲、白花蛇舌草清热解毒抑瘤。

3.5 扶正祛邪，以平为期 清幽养胃胶囊和仁术健胃颗粒均选用白术健脾利水，黄芩、仙鹤草清热补虚，由此可见脾虚湿热是CAG发病关键。在健脾清热的基础上，清幽养胃胶囊侧重祛邪，加用枳壳理气，丹参活血，意在畅达中焦。仁术健胃颗粒重在扶正，选用黄芪、薏苡仁，意在脾肺同补。《脾胃论》有言：“脾胃虚则肺最受病。”培土生金，子母同补。《素问·至真要大论》提出：“谨察阴阳所在而调之，以平为期。”治当补其不足，损其有余，重在调气复平。

3.6 益气滋阴，阴阳同调 仁术健胃颗粒与参夏莲草汤均治疗CAG伴有异型增生，以健脾清热活血祛瘀为主，参夏莲草汤较前者更注重养阴，《血证论》谓：“但调治脾胃，须分阴阳……脾阳不足，水谷固不化，脾阴不足，水谷仍不化也。”《先醒斋医学广笔记》中亦云：“胃气弱则不能纳，脾阴亏则不能消。”脾为太阴湿土，乃三阴之长，故以滋脾阴为先，单教授认为慢性萎缩性胃炎出现胃阴亏虚证候表现时，病情较重，阳气易复，阴液难回，难求速效，治当缓图，治疗上多用麦冬、石斛等甘寒濡润之品小量长期缓滋其阴，即可避免药物过于寒凉损伤脾阳，又可甘寒缓滋脾胃阴液，组方用药更为平和，平调脏腑阴阳[7]。

3.7 临证加减，轻清效奇 CAG临床症状繁芜，单教授秉承孟河之风，用药清轻醇和，药少量轻，平淡中尤见奇效，其临证加减常用药如下。

患者若神疲乏力、食少纳呆，为脾胃气虚，加用党参、黄芪益气健脾；伴有畏寒、完谷不化等症，为脾胃虚寒，去黄芩，酌加制附子、干姜等以温胃散寒；口干咽燥、舌红少苔者，乃胃阴不足，加用玉竹、石斛等养胃阴；若肝气不舒者，加柴胡、陈皮、合欢皮等理气疏肝和胃；口黏、口有异味、舌苔黄厚腻者，去麦冬，加苍术、厚朴燥湿健脾；胃痛甚者，增白芍之量以缓急止痛，加用延胡索、甘松、九香虫等理气止痛；脘胀明显者，可加佛手理气消胀，焦山楂、焦神曲、谷麦芽健脾助运；泛酸、嘈杂者，加浙贝母、海螵蛸制酸护胃；夜寐不安者，可加百合、酸枣仁、远志、茯神等养心安神。

3.8 生活调摄，饮食喜怒 单教授认为形神相应，药物治疗有效与否，除了辨证正确，治疗得当，患者的主观能动性也起着十分积极的作用，故而在患者首诊之时，会开具一张健康宣教单，嘱患者仔细阅读。首先要求患者学会自我情绪调节，良好的情绪及精神状态对于脾胃病的治疗至关重要，心情舒畅，怡情悦性，方有事半功倍之效。其次注意饮食调摄，胃腑受纳水谷，饮食对其影响最为直接，单教授常嘱咐患者清淡饮食，戒烟限酒，辅以药物泡茶治疗。再者要求患者坚持用药，定期复诊，单教授经常讲“王道无近功，多服自有益”，CAG本为渐积之病，故非可速效之疾，治疗上当贵在坚持，坚持长期按嘱服药，必有收效[8]。最后要定期复查，单教授治病是讲究“先治、防变”，CAG患者伴有肠上皮化生、上皮内瘤变者，建议定期复查，根据疾病之轻重，复查时间3～12个月不等，以便了解疾病发展趋势，及时调整治疗方案，防微杜渐。

4 典型病案

患者女性，50岁，2018年8月23日初诊。2018年3月14日于本院查胃镜示：慢性胃炎伴增生，幽门螺杆菌感染。病理（病理号201811243）：（胃角）轻度CAG伴肠上皮化生，Hp（++）。刻下：胃脘部胀满不适，嘈杂，嗳气，胃痛不显，晨起口干苦，大便干结，食纳尚可，夜寐欠佳，舌淡胖，苔薄黄微腻，脉细弦。辨证属阴虚热结证，治当健脾调中，养阴清热。处方：太子参10 g，炒白术10 g，法半夏6 g，麦冬15 g，黄芩 10 g，仙鹤草 15 g，炒薏苡仁 15 g，白花蛇舌草15 g，百合15 g，炒莱菔子15 g。14剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。2诊：胃脘部胀满不适减轻，嗳气已除，大便偶有干结。夜寐仍欠佳，舌苔黄腻已化。原方去黄芩，加黄芪10 g，肉苁蓉10 g，茯神12 g，继服14剂。3诊：患者腹胀不显，便干已除，食后偶有嗳气，夜寐仍欠安。原方去白花蛇舌草，加酸枣仁15 g。2019年11月12日于本院复查胃镜示：慢性胃炎伴糜烂，伴胆汁反流，贲门炎。病理（病理号WO1948291）：（窦大）轻度CAG；（胃角）中度CAG，灶性上皮肠化；Hp（-）。

按语：患者以胃脘部胀满不适为主诉，当属胃痞病，患者时感嘈杂、口干苦，乃阴液耗伤，津亏不能上承于口，苦为火味，结合舌苔脉象，湿热之邪阻滞中焦，胃气上逆故嗳气，腑气不降故大便不畅，肠道津亏故便干，《素问·逆调论》谓：“阳明者胃脉也，胃者六腑之海，其气亦下行，阳明逆不得从其道，故不得卧也。”故而夜寐欠佳。治疗上单教授以太子参、炒白术、炒薏苡仁健脾渗湿助运，半夏、莱菔子降逆调气，莱菔子尚可润肠通便，麦冬养阴生津兼以清心，助百合养阴清心安神，黄芩、仙鹤草、白花蛇舌草清中焦热邪。全方共奏健脾通腑，清热养阴安神之效。