高彦彬教授从络病论治糖尿病微血管并发症经验*

2021-12-02庞磊高彦彬李步满杨曼李雪民

天津中医药 2021年2期

庞磊，高彦彬，李步满，杨曼，李雪民

（1.北京大学首钢医院，北京 100144；2.首都医科大学，北京 100069）

糖尿病微血管病变在糖尿病预后中起着决定性作用，主要包括糖尿病眼病、糖尿病肾病、糖尿病外周神经病变等，是造成糖尿病患病人群致死致残的主要原因，其发病机制有待进一步研究，目前尚缺乏十分理想的治疗手段。高彦彬教授，主任医师，博士研究生导师，第六批全国老中医药专家学术经验继承指导老师，从事中医药治疗内分泌代谢疾病和肾脏疾病的临床、科研、教学工作30年，认为糖尿病微血管并发症属于络病范畴[1]，从络病论治糖尿病微血管病变获得较好疗效，现整理如下。

1 络病是糖尿病微血管病发症的病理基础

中医认为经脉是运行气血的主干，具有行气血营阴阳的功能，络脉是从经脉逐级细分、网状分布、纵横交错输布于脏腑组织的网状结构。络脉发生病变简称络病，络病的内涵为络脉的结构损伤、功能异常，络病的外延为以络病为共同病理基础的相关重大疾病[2]。近年来，在络病理论指导下论治糖尿病微血管并发症研究报道较多，如仝小林认为早期糖尿病视网膜病变（DR）可称为“糖络病”，主张糖络并治，以活血化瘀通络为治疗的总原则进行分期论治[3]。王小磊等[4]认为“络脉瘀阻”是糖尿病肾病发生发展的关键环节，提出了化瘀通络为主的治疗原则，主张辨证为主辨病为辅灵活遣方用药以提高糖尿病肾病的临床疗效。高教授提出络病可作为糖尿病微血管并发症研究的基本病机，糖尿病与中医消渴病基本类似，消渴病的成因十分复杂，由多种内外因素综合所致，先天禀赋不足，体质阴虚可作为消渴病发病的始动原因；食饮不节、七情内伤、恣情纵欲、寒温不调、好卧少动、形体肥胖是消渴病发病的重要诱发因素[1]。过食醇酒肥甘，伤脾损胃，燥热内生；七情内伤，郁滞化火；寒温不调，外感邪气，都可伤阴耗液，渐成消渴病。消渴病发病肇始，为阴津亏虚，燥热内盛，燥热为标，阴虚为本。病程迁延，阴损及气，燥热耗气伤阴，导致气阴两亏，津液代谢紊乱，气血失调，痰瘀内阻，脏腑不和。消渴病气虚多因阴伤耗气，燥热伤气，先天禀弱、后天失养，好逸恶劳导致；瘀血多由于热耗津损、气虚血瘀、阳虚寒凝、气滞血瘀、脉络瘀阻所致；痰浊多由于过食肥甘，损脾伤胃，脾失健运，聚湿成痰导致。气阴亏虚，痰瘀阻络，久病入络，发为络病，继而产生络脉绌急、络气郁滞、络脉瘀塞、络脉瘀阻、络脉瘀结、络脉瘀毒、络虚失荣等诸多病理变化[5]，最终出现糖尿病微血管并发症。

2 糖尿病肾病、糖尿病眼病从络病论治

《灵枢·本藏》云：“经脉者，行血气而营阴阳。”《灵枢·脉度》云：“经脉在里，支而横者为络。”络脉又分为以运行“经气”为主的气络和以运行“血液”为主的“血络”，高教授认为糖尿病肾病、糖尿病眼病应从血络论治。

2.1 糖尿病肾病腰为肾之府，膝为筋之府，肝肾亏虚则腰膝酸痛，肝主疏泄，肾主水液，肝肾气虚失于推动、温煦，阴虚失于滋润濡养，终致肾络瘀滞，出现小便浑浊、水肿，甚至癃闭、关格等肾系微血管并发症，因病发于肾络，由消渴病所致，又称消渴病肾病。肝肾亏虚、气阴不足为发病之本，肾络瘀滞为发病之标，肾络瘀阻为发病关键。发病初期，责之肝肾，气阴不足，肾络瘀滞。肾为水脏，主封藏，消渴病时久，肾阴耗损，阴损及气，而致肾气亏虚，固摄失司，可见尿频量多，尿浊；肝肾阴虚，阴不敛阳，虚阳上亢，则见眩晕、耳鸣。病情进一步恶化，可现脾肾阳虚，肾络瘀阻。肾为水脏，司开阖，脾主运化，主升清，脾肾不足则水津不循常道，水渍泛滥，则现面浮肢肿，甚至出现胸水、腹水；阳虚失于温煦，则四末或周身畏寒。病至终期，肝肾两虚，肾络瘀结，浊毒内生。肾阳衰弱，水湿泛溢，浊毒内生，变证百出。浊毒犯胃，胃失和降，出现恶心欲吐、食纳不佳；脾肾衰弱，浊毒内生，气血生化乏源，出现面色萎黄、唇甲色淡；水邪凌心则心悸、胸闷，浊毒犯肺，肺失宣降，肺气上逆，则喘憋不得卧；肾失封藏，水液失于输布，三焦水道不利，出现少尿、无尿，甚则关格。

2.2 糖尿病眼病肝开窍于目，肾主五液，肝肾同源，肝肾久虚，目络不畅，则视瞻昏渺、眼底出血，甚则双目失明等眼底微血管并发症，因病发于目络，由消渴病所致，又称消渴病眼病。肝肾不足，目络瘀滞，精血亏虚，目络失于濡养，出现视物模糊，两目干涩。病变初期，目络血流不畅，检查眼底可现微血管瘤；病情进一步发展，肝肾两虚，阴不敛阳，虚阳上越，血热妄行，损伤目络，出现眼底出血、视瞻昏渺；病变后期，痰瘀痹阻目络，失于濡养，神机失用，出现目盲失明。

3 “通络”为糖尿病微血管并发症的治疗方法

3.1 糖尿病肾病

3.1.1 肝肾不足，气阴两虚，肾络瘀滞主症：腰膝酸软，气短乏力，口燥咽干，目涩无泪，手足心热，心胸烦闷，头晕肢乏，或兼心慌，多汗，大便干结，舌质暗淡，苔薄白或少苔，脉细滑或细弦。治则：培补肝肾，补养气阴，化瘀通络。方药：生地黄20 g，山茱萸15 g，枸杞子 15 g，炙黄芪 30 g，太子参 15 g，玄参20 g，天花粉 15 g，丹参 30 g，当归 10 g，川芎 10 g。

3.1.2 脾肾阳虚，肾络瘀阻主症：腰膝酸痛，肢冷畏寒，神疲乏力，面浮肢肿，纳呆，腹胀，便溏，尿频量多，舌质胖暗，边有齿痕，脉沉弱。治则：补脾肾，通络散瘀。方药：巴戟天15 g，仙灵脾15 g，金樱子肉15 g，芡实 15 g，炒白术 12 g，山药 15 g，炙黄芪 30 g，猪苓 30 g，泽泻 15 g，泽兰 15 g，丹参 20 g，水蛭 8 g。

3.1.3 阴阳两虚，肾络瘀阻主症：腰膝酸沉，少气懒言，面色黧黑，唇甲色淡，面浮肢肿，畏寒肢凉，小便不利，便溏不爽，口干口渴，畏冷热，舌淡胖嫩或舌红嫩，苔白腻，脉沉细少力。治则：填补阴阳，益气活血通络。方药：炙黄芪30 g，当归15 g，山茱萸 10 g，枸杞子 10 g，山药 12 g，生地黄 15 g，泽泻15 g，车前子 15 g，益母草 30 g，茯苓 20 g，附子 8 g，丹参20 g，水蛭8 g。

3.2 糖尿病眼病

3.2.1 气阴亏虚，目络瘀阻主症：乏力，口干，气短，心悸，头晕，耳鸣，视物不清，自觉眼前飞蚊飘移，腰膝酸沉，四肢麻木，舌质胖嫩紫暗或有瘀斑，脉沉细弱或细涩，眼底可见视网膜微血管瘤、黄斑水肿、出血点、黄白色渗出等。治则：补养气阴，散瘀通络。方药：太子参15 g，麦冬10 g，石斛15 g，五味子 10 g，生地黄 15 g，山茱萸 15 g，山药 20 g，泽泻10 g，茯苓 15 g，丹参 30 g，水蛭 8 g。

3.2.2 阴阳双虚，目络瘀结主症：视物不清，甚至双目失明，乏力气短，腰膝酸痛，畏寒肢凉，面浮肢肿，大便溏稀，夜尿频多，舌质淡苔白腻，脉沉细弱，眼底可见增殖型视网膜病变。治则：调补阴阳，软坚散结，化瘀通络。方药：熟地黄15 g，山茱萸20 g，山药 20 g，枸杞子 30 g，炒杜仲 15 g，肉桂 6 g，制附子9 g，砂仁 10 g，红花 10 g，丹参 30 g，穿山甲 6 g，浙贝母15 g，海藻15 g，昆布10 g。

4 典型病案

患者男性，62岁。主因“发现糖尿病20余年，加重伴视物模糊、蛋白尿1年”就诊。患者于20余年出现口干咽燥喜饮，每日需饮水3 L左右，伴消瘦、乏力，检查发现血糖高，最高时达18 mmol/L，确诊为“2型糖尿病”，予二甲双胍0.25 g，每日3次，口服治疗，血糖控制良好，但口干症状一直未明显改善，1年前左眼出现视物模糊，行激光手术，视力有所改善，半年前出现尿中泡沫，为求中医进一步治疗，遂来就诊。刻下症：口干喜饮，夜间明显，每日需饮水2.5～3 L，视物模糊，神疲乏力，周身怕冷，双下肢轻度水肿，小腿易抽筋，头晕时发，无胸闷憋气，睡眠尚可，心烦起急，大便干，每3日1行，舌质胖大苔白腻，脉沉。查空腹血糖为7.0 mmol/L，餐后血糖为 10～11 mmol/L，尿蛋白（+++），中医诊断：消渴病肾病、消渴病视瞻昏渺，证属肝肾气阴亏虚，肾络瘀阻，浊毒内停，治宜：益气养阴，活血解毒。处方如下：生黄芪15 g，当归 10 g，芡实 15 g，金樱子肉15 g，瓜蒌 15 g，厚朴 10 g，枳实 10 g，大黄 10 g（后下），柴胡 10 g，白芍 20 g，川牛膝 15 g，木瓜 30 g，天麻 10 g，钩藤 15 g，菊花 10 g，泽泻 10 g，泽兰 10 g，车前子 12 g，倒扣草 30 g，竹茹 10 g，丹参 15 g，小蓟15 g，藕节炭 15 g，三七粉 3 g（冲服），炙甘草 6 g。7剂水煎服，每日1剂，分2次服用。2诊：患者服用后自觉口干减轻，饮水量减少，纳食好转，大便每日1行。效不更方，继服1月，口干症状明显减轻，饮水和纳食正常，复查空腹血糖为5.5 mmol/L，餐后血糖为7.2 mmol/L。

按语：患者糖尿病多年，发病初期即现消瘦、乏力、口干喜饮，说明素体阴虚内热；日久伤津耗气，致气阴两虚，故见神疲乏力、周身怕冷；肝主筋，肝阴亏虚，故小腿易抽筋，阴虚阳亢，故头晕时发；肾虚气化、固摄失司，精微物质下泄而见蛋白尿，水湿停聚，溢于肌肤，故下肢轻度水肿；肝血、肾精皆上注于目，目络空虚，久虚致瘀，瘀血留滞目络，则致视物不清。全方以黄芪、当归益气养血活血，不仅可以降低血糖，还能改善眼底微血管、肾脏微血管循环；芡实、金樱子肉补肾固摄精微改善蛋白尿，泽泻、泽兰、车前子、倒扣草、竹茹，利湿化浊解毒；丹参、小蓟、藕节炭、三七粉凉血散瘀改善眼底血液循环；瓜蒌、厚朴、枳实、大黄通腹降浊，柴胡、白芍疏肝理气针对兼加症状，炙甘草调和诸药，固护中焦。诸药合用，使气阴得养，瘀浊得化，故症状化解，血糖恢复正常。