多囊卵巢综合征痰湿证的研究进展*

冯路，宋雪阳，许朝霞，高慧，王忆勤

（上海中医药大学基础医学院，上海 201203）

多囊卵巢综合征（PCOS）是以慢性无排卵、闭经或月经稀发、不孕、肥胖、多毛以及双侧卵巢呈多囊性增大为临床特征的综合症候群。其病因复杂，发病年龄多在20～30岁，是妇科较为常见的疾病。依据PCOS的临床表现，该病属于中医“不孕症”“月经稀少”“月经后期”“闭经”等范畴[1]。许多中医学者认为本病主要涉及肾、肝、脾，主要病机有肾虚、痰湿、血瘀等，随着生活水平的变化，痰湿内蕴逐渐成为PCOS的直接因素，痰湿证也成为PCOS的临床常见中医证型。文章对PCOS的中医证治研究概述如下。

1 PCOS痰湿证的临床表现及其分布规律

1.1 PCOS的病因病机 PCOS病因复杂，近年来，西医学从炎症因子、基因、激素传导信号、抗苗勒管激素基因的DNA甲基化、胰岛素信号缺陷和脂肪组织功能障碍、氧化应激等不同方向研究其发病机制[2-6]。中医学者多认为[7-8]PCOS的病变脏腑主要涉及肾、肝、脾3脏，气滞、痰湿、血瘀是引起PCOS的常见原因，脾虚、肾虚为本，痰湿、瘀血、气滞为标，临床表现多为本虚标实证。肾精肾气主宰着天癸的至与竭，肾精不足，肾气亏虚，或过于劳倦致心阴暗耗，伤及肾水则致肾-天癸-冲任-胞宫轴失衡，卵泡无以发育，经水闭止，经年不孕。脾为后天之本，脾虚运化无权，痰湿内阻，凝滞胞宫胞脉；或肝郁情志失于条达，更喜肥甘辛辣，木郁侮土，脾虚胃热，水谷得进而不得化生精微，聚集为水湿，日久成痰，痰浊瘀阻胞脉所致，月水不得按期而下，两精不得相汇而不孕。有学者认为PCOS是因肾－天癸－冲任轴的平衡关系失调所致，肾虚为本病发生之本，气滞血瘀或痰湿阻滞，胞宫胞脉气血失和，冲任失调是发病的关键[9-10]。

1.2 PCOS痰湿证的临床表现 痰湿证PCOS多表现为形体肥胖、月经后期、量少等。不同类型痰湿证患者，临床表现有不同：痰湿阻滞型，多兼见带下量多，胸闷泛呕，形体丰满或肥胖，喉间多痰，毛发浓密，神疲肢重，苔白腻，脉滑或沉滑[11]；肾虚痰湿型，多兼见带下量多，或带下甚少，多毛，腰膝酸软，小腹或有冷感，或口腻多痰，舌苔白腻，舌质淡暗，脉细濡而滑[12]；脾虚痰湿型，多兼见带下量多，婚久不孕，多毛，头晕胸闷，喉间痰多，四肢倦怠，疲乏无力，大便溏薄，舌体胖大，色淡，苔厚腻，脉沉滑[13]。

1.3 PCOS痰湿证临床分布规律 PCOS患者中，痰湿证占有很大比例，痰湿流注下焦，壅塞胞宫，而致月经失调为其最突出特点[14]。有研究对1993—2013年内从中医角度研究PCOS的文献进行梳理，统计明确提出中医辨证分型的文献的证候频数，并提取病位和病性类证候要素，结果发现PCOS最常见的证型为痰湿证，病位主要在肾、肝、脾3脏，病性类证候要素主要为痰湿和血瘀[15]。有学者运用计算机检索2000—2015年收录于“中国期刊全文数据库”且发表于核心期刊的相关文献，共筛选出目标文献19篇，涉及PCOS证型33种，常见证为痰湿证、肾虚证[16]。有学者收集2011—2015年中国知网（CNKI）中的PCOS文献，纳入符合条件的文献108篇，中医证型13种，其中常见证型依次为肾虚血瘀、痰湿阻滞、肾虚痰瘀、肾虚痰湿[17]。可见痰湿证是PCOS的常见中医证型。

2 PCOS痰湿证患者的不同指标变化

不同证型的PCOS患者，其理化指标也不同，痰湿证患者的超声及糖脂代谢、性激素水平等理化指标具有一定的变化，能为临床诊治提供一定的依据。

2.1 内分泌及代谢指标的变化特征 痰湿证PCOS患者较一般女性更易出现代谢异常，胰岛素抵抗、高胰岛素血症是痰湿型PCOS患者代谢综合征最主要临床特征和发病机制[18]。研究发现痰湿证与稳态模型胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）、空腹胰岛素（FINS）、三酰甘油（TG）及低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的有明显相关性[19]；PCOS患者肾虚组、痰湿组与对照组比较，空腹胰岛素水平（FINS）、计算HOMA-IR均有显著性差异[20]；比较PCOS患者肾虚证、痰湿证、肝郁证和血瘀证4证的孕酮（P），发现痰湿证P水平最低[21]。

2.2 卵巢超声指标变化特征 不同证型PCOS患者超声下卵巢参数各有其特征性，其中痰湿型最有特点。有研究[22]对痰湿阻滞型与气滞血瘀型、肾虚肝郁型的PCOS患者进行比较，在卵巢超声形态学与血液流变学指标上存在差异，其中痰湿阻滞型具有更大的卵巢体积和更多的卵泡数目。有研究[23]选取198例PCOS患者（其中痰湿阻滞型71例、气滞血瘀型66例及肾虚肝郁型61例），采用四维彩超诊断仪于月经第3～5天检查患者卵巢体积、卵泡数目以及卵巢髓质面积，发现痰湿阻滞型患者卵巢体积及卵泡数目均高于气滞血瘀型、肾虚肝郁型。

2.3 其他指标 有研究[24]发现痰湿阻滞型PCOS患者的身体质量指数（BMI）、腰臀比（WHR）、腰身比（WHP）等人体测量学指标和空腹葡萄糖（FPG）、FINS、HOMA-IR水平明显高于肝经湿热型患者，黄体生成素（LH）、促卵泡激素（FSH）水平明显低于肝经湿热型患者。另有研究[25]发现肿瘤坏死因子-α（TNF-α）水平和具有痰湿证候疾病的相关性，体内TNF-α水平的升高可能是PCOS等疾病“痰湿证”的物质基础。

3 痰湿型PCOS的中医治疗

3.1 辨证分型治疗 痰湿型PCOS病因复杂、临床表现多样性，灵活运用中药加减，能更准确、有效的治疗本病。李祥云教授[26]治疗痰湿型PCOS以苍附导痰汤加减，根据辨证论治灵活运用化痰祛湿对药（石菖蒲与青礞石、泽兰与泽泻、白术与苍术、藿香与佩兰、半夏与竹茹、附子与桂枝），并兼顾月经周期以微调用药。史梅莹等[10]治疗PCOS从而以补肾阳为主，兼化痰祛湿为治法。刘喜明教授[14]治疗此病以补肾阳为主，兼化痰祛湿为治法，以阳和汤治疗PCOS患者，辨证加减：虚损较甚者，增加熟地黄、鹿角胶的剂量比例；寒象较著者，增加肉桂、姜炭之药量；痰饮为甚者，增加麻黄、白芥子的药量；兼脾虚湿重者，加白术、茯苓；兼肝郁者，加柴胡、当归等。黄凯歌[27]治疗痰湿阻滞型PCOS采用启宫丸加减，比西药治疗总有效率更显著，尤其是在月经周期的恢复及妊娠治疗方面。王昕教授[28]巧用分消走泄之法宣通三焦气机，以达化疾利湿之功，临床收效显著，方用抑囊助孕汤，药用苍术、法半夏、陈皮、厚朴、枳壳、胆南星、香附、桃仁、益母草、茺蔚子等。傅萍教授[29]自拟化湿调冲方治疗痰湿型PCOS，药用陈胆南星、制半夏、石菖蒲、当归、菟丝子、紫石英、紫河车、仙灵脾等。

3.2 根据不同年龄阶段及月经周期进行治疗 根据患者的年龄阶段月经周期的不同，对PCOS患者采取分期治疗。

根据年龄阶段选择不同的治法。不同年龄阶段的PCOS患者对于治疗要求也不一样，大致分为青春期女性，以调经为主；育龄女性，以生育要求为主。魏绍斌教授[30]治疗青春期以益肾健脾为切入点，调理先后天之本，佐以理气化痰等标本同治；结合育龄期女性生殖生理特点，首要病机当属肝郁血瘀，次以肾虚痰湿，治疗上从促排卵、疏肝调经助孕，培补脾肾化痰除湿入手，标本兼顾、内外合治。

根据月经周期选择不同的治疗方法。胡晓华教授[31]以苍术导痰汤为基本方，根据不同月经周期加减，经后期去消瘤丸、海藻咸寒之品，加用熟地黄、山药、何首乌以滋肾阴，养精血；经间期即“氤氲期”，加用丹参、泽兰等药以理气活血；经前期加续断、紫石英、淫羊藿等调补肾阴肾阳；月经期因势利导，活血调经，酌加桃仁、红花、益母草等。王春霞教授[32]认为痰湿型PCOS临床治疗以健脾、祛湿、豁痰、活血化瘀为主，非月经期以苍附导痰汤合佛手散为主，月经期因势利导，活血化瘀，以少腹逐瘀汤为主，并应根据患者的具体临床表现，辨证加以药物，如失眠加远志、夜交藤、莲子心等，大便溏加白术、山药等。

3.3 中西结合治疗 研究和临床经验发现，在服用西药的同时联合中药辨证治疗痰湿型PCOS，效果更显著。王萍等[33]运用化痰调经方联合达英-35治疗痰湿阻滞型PCOS，可显著改善患者的临床症状，调节血清性激素水平，减少平均基础卵巢体积及卵巢窦卵泡数（AFC）及平均卵巢体积，并能使疗效更加稳定。曾文[34]采用苍附导痰汤辅助西药治疗痰湿阻滞型PCOS，发现其能有效缓解临床症状体征，提高自发排卵和妊娠率，增加子宫内膜厚度，改善激素和胰岛素抵抗（IR）指标水平，并有助于调节血清游离脂肪酸（FFA）、β-内啡肽（β-EP）及瘦素（LP）水平。文晓荣等[35]运用调经化痰方辅助西药治疗痰湿阻滞型PCOS，发现其能有效缓解临床症状体征，提高自发排卵和妊娠率，增加子宫内膜厚度，调节激素、IR指标水平及FFA、β-EP、LP水平。高洁等[36]在常规西药治疗基础上，采用丹溪治湿痰方联合黄连素治疗PCOS不孕症痰湿阻滞证，发现能缩小卵巢体积，同时增加子宫内膜厚度，提高临床妊娠率。赵素蕊等[37]治疗PCOS患者选用克罗米芬联合燥湿化痰补肾活血方，发现与单纯使用克罗米芬治疗相比，效果更显著。

3.4 针灸联合其他治疗 近年来，针灸在PCOS治疗中的应用越来越广泛，其操作方便、疗效显著，因此被广泛应用于本病妇女诱导排卵治疗中，同时配合中药、温灸、雷火灸、头针等，能改善本病的排卵障碍及其他伴随症状。杨娟等[38]针灸配合中药并分期治疗痰湿型PCOS患者，在服用来曲唑和二甲双胍基础上予以针灸配合中药治疗，主穴取关元、气海及双侧子宫、卵巢、丰隆、阴陵泉、足三里、三阴交；卵泡期配合大赫穴，并于关元和气海穴行温针灸；排卵期配合中极、血海穴，并于气海和中极穴、血海和阴陵泉穴接两组电针；黄体期取以上主穴，并艾灸关元和气海穴，月经期间停止治疗；中药以补肾养血、健脾化痰为主，治疗明显改善痰湿型PCOS患者的内分泌和IR情况，同时能显著提高患者的妊娠率。帅奕[39]采取补肾化痰中药（苍术、香附、胆南星、枳壳、半夏、陈皮、茯苓、甘草、川芎、当归、菟丝子、山药、杜仲、枸杞子、泽兰）联合针灸（关元、气海和子宫、三阴交）为主穴治疗痰湿型PCOS，排卵率、妊娠率等明显高于单纯服用西药治疗的对照组。虞莉青等[40]采用针刺加温灸盒灸法治疗痰湿型PCOS，两组均治疗3个月经周期，随访3个月，观察临床疗效明显优于单纯针刺治疗。李修阳等[41]运用启宫丸加味结合针灸治疗痰湿型PCOS，疗效优于单纯中药。段芳燕等[42]采用雷火灸结合针刺治疗痰湿型PCOS，取得了较好的效果。王威岩等[43]采用头穴电针联合体针治疗痰湿型PCOS治疗效果显著，优于单纯使用体穴治疗该病该病。周振坤等[44]研究发现头穴电针联合体针能有效降低痰湿型PCOS患者的卵巢动脉血流灌注指数（PI）及颈动脉收缩期最大流速（PSV），提高阻力指数（RI），改善卵巢血流灌注，有利于月经周期的恢复。

3.5 其他治疗 除了选择中药、针灸治疗外，还有其他治疗方法如：有氧运动联合中药治疗、腹针结合西药、中药结合热敷、穴位埋线结合穴位贴敷等，也取得了很好的临床效果。

卢如玲等[45]采用有氧运动联合加减苍附导痰汤治疗痰湿型，多项中医证候积分和总积分及月经周期、BMI与单纯服用中药组相比，均有改善。顿巨燕等[46]运用腹针联合二甲双胍对痰湿阻滞型青春期PCOS可以显著降低PCOS患者的LH，LH/FSH水平、降低T、降低BMI及WHR水平、降低空腹血糖空腹胰岛素水平，降低胰岛素抵抗指数，进而改善胰岛素抵抗，疗效明显优于单纯使用二甲双胍组。

4 小结与展望

无论中医还是西医，都认为PCOS是一种病因和临床表现均呈现多样化的疾病，目前病因病机至今尚不能明确。随着时代的发展、研究的深入，PCOS的病因病机也越来越深入与系统化。许多研究发现，痰湿型PCOS占该病的很大比例，其中代谢指标和超声下与其他类型的PCOS存在明显差异。中医对于PCOS没有记载，但是该病属于闭经、月经量少、不孕等范畴。中医治疗辨证痰湿型PCOS有明显的优势。有医家认为只是单纯的西医或中医治疗都存在弊端，提倡将西医与中医的治疗优势充分结合起来应用于临床，针对不同年龄阶段、不同的需要，更好的提高PCOS的临床疗效。