刘伟胜教授辨治胰腺癌临证思路*

陈月 ，邓宏 ，黄杰 ，刘伟胜

（1.广州中医药大学第二临床医学院，广州 510405；2.广东省中医院芳村医院肿瘤科，广州 510370；3.广东省中医院肿瘤科，广州 510120）

胰腺癌是指发生于胰头、胰体及胰尾等外分泌系统的恶性肿瘤，同时也包括壶腹部癌。胰腺癌是消化系统常见的恶性肿瘤之一，具有发病隐匿，病情进展快，易发生转移等临床特征，其世界发病率位于第12位，而病死率位于第4位，有“癌症之王”之称[1-3]。成文武等[4]开展的胰腺癌常见症状调查显示腹痛、腹胀、食欲减退、乏力、消瘦、便秘、腹泄、恶心呕吐、黄疸为胰腺癌最为常见症状。目前针对胰腺癌的主要医治手段包括手术、化疗（包括区域灌注）、放疗（包括粒子置入）、生物治疗、激素治疗、热疗、冷冻及中医中药治疗等[5]。由于早期胰腺癌多无明显症状体征，大多数患者不能及时就诊确诊，当表现出典型临床症状时，大多已是中晚期，此时常伴有肿瘤转移，患者已无以行根治性手术。内科治疗上，胰腺癌对于放化疗敏感度低，疗效不理想，而分子靶向治疗又因价格昂贵及疗效不确切使一部分患者望而却步。在胰腺癌的治疗中，中医药占着十分重要的位置，特别是对于中晚期胰腺癌，其优势主要表现在减轻患者症状，提高患者生活质量、延长患者生存时间等方面。刘伟胜教授是广东省名中医，主任医师、博士研究生导师，从事肿瘤病防治工作50余年，积累了丰富的临床经验，擅治各种肿瘤，在胰腺癌的防治方面已形成了自己独特的学术思想。笔者有幸跟诊学习，以下是对刘伟胜教授治疗胰腺癌的经验进行整理。

1 胰腺癌的中医病因病机

胰腺癌属于中医学“癥瘕积聚”“黄疸”“伏梁”“腹痛”“结胸”“脾积”“瘕积”“痞块”等范畴。《金匮要略》云：“积者，脏病也，终不移；聚者，腑病也，发作有时。”[6]刘伟胜教授认为本病的发病多因外感六淫，饮食不调，情志失调，致使脾胃失调，肝胆失泄，湿热、瘀、毒、虚等交积，日久形成本病。其病位在胰腺（脾），与肝胆脾胃肾相关。饮食不节，过食肥甘酒醴生冷是导致该病发生的最常见原因，而脾虚湿阻，瘀滞毒结是该病最基本的病机。胰腺癌初期以脾虚湿阻，湿热阻滞，癌毒内生为主；中期以肝胆失泄，湿热蕴结，癌毒内蕴为主；晚期则因脏腑精气渐衰，癌毒深入，出现气阴两虚，脾肝肾同病，癌毒内陷。

2 刘伟胜教授辨治胰腺癌的思路

2.1 强调健脾祛湿，清热解毒 胰腺癌患者临床常见腹胀、腹痛、纳差、发热、大便黏滞等不适。脾为湿土，喜燥恶湿，湿为阴邪，黏腻重浊，湿阻中焦，固脾为湿困，致脾胃升降失常，水谷运化失司。临床上表现为腹胀，纳呆、便溏等；嗜食肥甘酒醴生冷，易耗伤脾胃，脾胃运化失常，津液转输失调，停聚而生湿，湿从热化，可见胃痛、腹痛、泄泻等。刘伟胜教授认为胰腺癌的发生与其饮食不节关系密切，脾胃受损，气机不畅，升降失常，气滞血瘀、痰浊阻滞，故在治疗上强调健脾祛湿，故治疗上常选用神曲、山楂、炒麦芽、鸡内金、焦三仙、砂仁、莱菔子等健脾消食；选苍术、藿香、白术、茯苓、薏苡仁、姜半夏等祛湿降浊。并在临床上观察到胰腺癌患者多湿从热化，治疗上选半枝莲、白花蛇舌草、重楼、山慈菇、龙葵、山豆根等清热解毒。脾胃是后天之本，气血生化之源，气机升降出入之枢纽，在邪毒的排出、药物的吸收、气血调和生化有源中起重要作用，故刘伟胜教授认为固护脾胃应贯穿胰腺癌整个病程的始终，无论何种证型，皆应酌情配伍补益脾胃的中药。刘伟胜教授经常嘱咐患者注意生活调摄，特别是饮食。平素宜进易消化之食物，慎食辛辣、烧烤、油腻之品，忌食粗硬、生冷类食物，忌大饮大食。

2.2 重视疏肝利胆，清热解毒，调畅情志 胰腺癌中期易出现肝转移，阻塞胆道，黄疸渐现。脾胃升降运化有常，有利于胆气的升发疏泄，胆腑才能藏泄有度，排泄胆汁。刘伟胜教授临床上观察到临床中胰腺癌阻塞胆道导致黄疸患者，常因脾虚水湿内生或感受湿热之邪，湿热互结，或长期食用肥甘厚腻之食而生湿助热，久而湿热内蕴，肝失疏泄，气机不畅，胆汁横溢，湿、热、气、血、毒等结聚成块于中焦所致。因此，在临证辨证时，刘伟胜教授在健脾祛湿基础上，重视疏肝利胆，清热解毒，调畅情志；多用茵陈蒿、柴胡、黄芩、白芍、大黄、郁金、八月札、枳实、重楼、白花蛇舌草、半枝莲、苦参、山慈菇等疏肝利胆、清热解毒之品；处方多用柴胡疏肝散、大柴胡、四逆散等加减。同时在清热解毒时，刘伟胜教授善用药对半枝莲、白花蛇舌草，两者配合，其清热解毒、利水消肿、消痈散结之力倍彰。金代张从正《儒门事亲》曰：“盖五积者……皆抑郁不伸而受其邪。”[7]强调情志因素在积聚发病过程中的重要性。刘伟胜教授在治疗胰腺癌时，也特别注重对患者进行话疗，善于聆听患者心声，心理疏导，调畅其情志，缓解其心理压力。在生活起居上，他嘱咐患者要注重起居有常，劳逸结合。平时适当进行身体锻炼，而病情加重时，需以休息为主。心情要保持愉悦、舒畅。

2.3 善用虫类药攻毒散结 《难经正义》有“胰，附脾之物……横贴胃后……能消化食物”之言，首次提出定义了胰腺的位置及生理功能[8]。胰腺藏于脾胃之间，位深而毒藏于里。刘伟胜教授认为胰腺恶性肿瘤的形成是一种癌毒与痰瘀互结于深部的产物，在治疗上用猛药攻而伐之，此常非草木之品所能达，需借虫蚁之走窜搜剔之力以祛痰化瘀、攻坚散结。清代叶天士亦说：“虫类药，具有蠕动走窜，搜剔络脉，松透病根之功。”常用虫类药物包括蜈蚣、蟾蜍、地龙、水蛭、守宫、斑蝥、全蝎、土鳖虫等。其中常用蟾蜍 8 g，蜈蚣 2～4条，全蝎 6～12 g。结合现代药理研究，亦证明蜈蚣[9-10]、全蝎[11-12]、水蛭[13]等能通过抑制肿瘤细胞增殖，或增强机体免疫功能，或抑制肿瘤新生血管形成等方式以达到控制肿瘤生长的作用。手术、放化疗等治疗后，由于正气虚衰，不宜使用攻邪之品，而破瘀散结的虫类药，药势较猛，毒副作用亦大，可待正气来复之后，可小剂量渐渐起用，以患者耐受度调整剂量。同时，由于虫类药多具有辛温燥烈之性，极易耗血伤阴，亦常需配伍滋阴润燥之品，且由于虫类药具有通经活络、攻坚破积之力，极易耗伤正气，常需配伍益气固本之品。

2.4 辨病、辨证与辨症相结合，意在提高生活质量，实现“带瘤生存” 对于胰腺癌的中医治疗，刘伟胜教授提倡辨病、辨证与辨症相结合，以提高患者生活质量，实现“带瘤生存”。胰腺癌作为“癌中之王”之一，其病因病机较普通的胰腺及胃肠道疾病复杂，在肿瘤治疗过程中，刘伟胜教授常常在辨证论治的基础上，加上一些辨病的抗肿瘤药物，常用药有白花蛇舌草、半枝莲、山慈菇、红景天、猫爪草、龙葵果、薏苡仁、石见穿、望江南、红豆杉、八月札等。患者的突出症状往往是影响患者的主要不适，改善症状有利于患者更有信心接受接下来的治疗。刘伟胜教授在治疗胰腺癌的过程中还相应结合一些对症治疗药物。当合并腹水时，刘伟胜教授常用药包括大腹皮、白术、泽泻、茯苓、猪苓、泽兰、车前子等以利尿降浊。当合并肝功能异常时，刘伟胜教授常选用岗稔根、枸杞子、五味子等药物以护肝降酶，茵陈蒿、田基黄、溪黄草等药物以利胆退黄。当合并腹痛或神经放射痛时，刘伟胜教授会选用郁金、乳香、没药、乌药、延胡索等起行气止痛之功。胰腺癌早期，正气尚可，治疗上以攻邪为主，同时根据患者耐受度调整攻邪的力度，常以活血化瘀、豁痰攻结、清热解毒等方法；胰腺癌中晚期，正气渐衰，正虚邪实，治疗上强调攻补兼施；胰腺癌晚期，因正气衰败，治疗上以固护正气为主，不宜祛邪。刘伟胜教授在临证时，时刻牢记顾护脾肾之气，常用药品有附子、淫羊藿、桑椹、菟丝子、炒白术、杜仲、仙灵脾、补骨脂、枸杞子、川续断、人参等。为补而不滞，刘伟胜教授常在使用补药时佐以行气之品，而其中常用对药[14]：女贞子+黄芪、补骨脂+川续断、桑椹子+枸杞子以扶正抗癌。

2.5 提倡中西合璧，增效减毒，序贯始终 在胰腺癌的整个治疗始终，刘伟胜教授提倡中西合璧，中药在全程治疗中发挥增效减毒的作用。手术、放疗、化疗、分子靶向治疗是西医学治疗胰腺癌的主要治疗手段。刘伟胜教授肯定西医学治疗手段的在胰腺癌治疗中的重要作用，其明显的优势在消灭肿瘤细胞及缓解肿瘤急症方面。中医应明确自己所处的地位，第一，手术后患者使用中药，可改善患者致瘤环境，从而起防止肿瘤的复发和转移的作用。第二，对于放化疗及靶向治疗患者，可提高其对放化疗及靶向治疗的敏感度及耐受度，减轻毒副作用。第三，针对失去手术、放化疗及靶向治疗机会的晚期胰腺癌患者，中医药治疗可减轻其症状，改善其生活质量，争取更长的生存时间。

刘伟胜教授认为经过手术治疗后，气血两亏，中医药往往起扶正以加快伤口的愈合、控制肿瘤的转移之功，治疗上宜益胃健脾，气血双补，方用参苓白术散、八珍汤等加减；经过放化疗患者，中医药可通过攻补兼施法以达到增效减毒之功。刘伟胜教授认为放射治疗后损伤可比拟为热邪入侵。放疗后常表现为口干、照射区热痛、小便少、大便干等热毒伤阴的表现，治疗上宜清热解毒、养阴生津，方合五味消毒饮和生脉散加减等。刘伟胜教授自拟放疗方（新鲜鱼腥草50 g，绿豆50 g，臭草50 g，粳米50 g，水煎内服）可在放疗前后使用，以达到预防和治疗放疗毒副作用的效果。

刘伟胜教授临证发现化疗早期，胰腺癌患者易出现纳差腹胀，甚则恶心呕吐等胃肠道症状，多由于化疗药物多为攻伐败胃之品，导致脾胃升降失调、湿阻中焦，治疗上强调健脾祛湿，和胃降逆，药用陈夏六君汤、香砂六君子汤等加减；化疗后期，胰腺癌患者易出现神疲、乏力、倦怠、喜卧、腰酸、畏寒等一派虚象，往往责之于化疗后期患者经过多次化疗耗伤正气，正气渐衰，脾肾亏虚，气血两亏，西医检验常伴有骨髓抑制等表现，治宜健补脾益肾，填精生髓，方用八珍汤、肾气丸、右归丸等加减，亦可用刘伟胜教授自拟生血方，其组成：鹿茸1～2 g，西洋参5 g，红参5 g。

对于联合使用厄洛替尼及尼妥珠单抗等靶向控制肿瘤的患者，刘伟胜教授主张口服中药减缓靶向药物的毒副作用以增强患者对靶向药物的耐受性。如若患者服药过程中出现腹泄，往往责之于药物直中太阴，脾虚湿盛，治疗上常用参苓白术散加减以健脾祛湿。如若患者服药过程中出现皮疹，往往责之于药物直中三阴，由阴转阳，由里出表之表现，可根据皮疹红肿、瘙痒等情况，辨证用药治其标。若出疹不显，可予以扶正托透之法，药用黄芪、当归、川芎、细辛等；若出疹红肿、瘙痒，可予以清热解毒多之法，药用苦参、地肤子、蝉蜕等清热解毒。

3 典型病案

患者男性，44岁，2013年7月9日首诊。

患者于2013年5月17日体检B超发现胰尾及肝占位。2013年5月17日在广州军区总医院行正电子发射计算机断层显像（PET）/计算机断层扫描（CT）：胰尾高代谢占位，约 5.3 cm×4.4 cm，考虑胰腺癌，肝S5、S4转移。后至中山大学附属肿瘤医院行多学科会诊及病理活检后考虑肿瘤转移。2013年6月8日行“胰体尾肿物、脾切除+肝多发转移瘤切除+胆囊切除”术，术后病理：胰腺神经内分泌肿瘤伴肝转移，G2（中级别）。可见胰管及胰腺被摸侵犯，未见明显神经束侵犯。免疫组化检查：细胞角蛋白8/18（CK8/18，+），CK7（小灶+），CK19（部分+），肝细胞抗原（Hep，少量+），神经细胞黏附分子（NCAM/CD56，+），突触素（Syn，+），嗜铬细胞颗粒 A（CgA，+），神经元特异性烯醇化酶（NSE，部分＋），甲胎蛋白（AFP，-），增殖细胞核抗原（Ki67，5%+），胰岛素（-），胃泌素（GAS，-）。术后未行化疗。患病术后情绪低落，平素易烦躁。刻诊：神疲乏力，纳差，食后恶心呕吐，嗳气返酸，两肋隐痛，眠差，小便可，大便烂。舌暗红，苔黄腻，脉弦滑。西医诊断：胰腺恶性肿瘤（肝转移）。中医诊断：胰腺癌（肝郁脾虚，湿瘀互结）。治法：疏肝健脾，化湿祛瘀抑瘤。处方：白芍15 g，枳实 15 g，柴胡 15 g，甘草 5 g，八月扎 20 g，重楼15 g，半枝莲20 g，白花蛇舌草20 g，女贞子20 g，莪术 15 g，桃仁 15 g，山慈菇 15 g，补骨脂 20 g，延胡索 15 g，党参 20 g，海螵蛸 30 g，砂仁 10 g（后下），红景天12 g，岗稔根30 g。水煎内服，共7剂。同时配合西黄胶囊4粒，每日3次，口服7 d，加强解毒散结之力，并嘱其调情志，畅起居。

2～3诊基本原方维持，并根据患者突出症状加减一两味药物。2诊患者咳嗽明显，加鱼腥草15 g，枇杷叶15 g，共12剂；3诊患者纳差明显，去枇杷叶，加鸡内金15g，共21剂。调整方剂后患者诸症稍好转。

4诊（2013年9月10日）：精神稍好转，右肋隐痛未发，胃纳改善，偶嗳气反酸，进食后无恶心呕吐，睡眠基本同前，小便可，大便烂。舌暗红，苔黄腻，脉弦滑。2013年7月16日查：生化7项、肝功能，均无明显异常。处方：白芍15 g，枳实15 g，柴胡 15 g，甘草 5 g，八月札 20 g，半枝莲 20 g，女贞子20 g，重楼 15 g，莪术 15 g，桃仁 15 g，山慈菇15 g，白花蛇舌草20 g，补骨脂20，延胡索15 g，党参20 g，砂仁 10 g（后下），红景天 12 g，岗稔根 30 g，鱼腥草15 g。水煎内服，共21剂。5诊守方治疗。

6诊（2013年11月14日）：精神改善，右肋隐痛未发，偶反酸，纳改善眠差，小便可，大便烂，矢气频频。舌暗红，苔黄腻，脉弦滑。2013年11月1日中山大学附属肿瘤医院复查胸部、盆腔、上腹部、下腹部平扫+增强CT：1）胰尾部假性囊肿形成。2）右肺多发结节，不排除转移瘤可能。患者拒绝穿刺治疗。处方：砂仁 10 g（后下），红景天 12 g，岗稔根 30 g，柴胡 15 g，白芍 15 g，甘草 5 g，八月札 20 g，重楼 15 g，半枝莲20 g，白花蛇舌草20 g，女贞子20 g，莪术15 g，桃仁 15 g，山慈菇 15 g，补骨脂 20 g，党参20 g。水前内服，共21剂。配合复方红豆杉胶囊2粒，每日3次，口服 21 d，抑瘤散结；胸腺五肽注射液20 mg，每日1次，肌肉注射14 d，增强患者免疫功能，扶正抑瘤。

7～18诊基本维持原方随症加减，患者一般情况可，无特殊不适。间中配合复方红豆杉胶囊2粒，每日3次，口服21 d，抑瘤散结；华蟾素片3片，每日3次，口服15 d，解毒散结，加强抑瘤之力；胸腺五肽注射液 20 mg，每日1次，肌肉注射14 d，增强患者免疫功能，扶正抑瘤。

2013年11月—2015年9月多次复查胸部+腹部增强CT未见明显异常。

19诊（2016年9月6日）：稍神疲乏力，纳眠一般，偶反酸，二便调，余无特殊不适。2016年5月3日中山大学附属第一医院复查胸部+腹部CT增强示：肝脏多发异常强化结节，考虑转移瘤。右肺多发结节，大致同前。该院行肝穿刺活检示肝脏转移性神经内分泌瘤，G2。处方：柴胡15 g，炙甘草5 g，半枝莲20 g，蜈蚣2条，白术15 g，白芍 20 g，茯苓15 g，枳实 15 g，藿香 15 g，全蝎 10 g，党参 20 g，炒薏苡仁20 g，五味子15 g，枸杞子15 g，川续断15 g，淫羊藿15 g。水煎内服，共30剂。配合胸腺五肽注射液20 mg，每日1次，肌肉注射14 d，增强患者免疫功能，扶正抑瘤。

20诊至今，患者坚持服用中药。所服用汤剂基本维持原方随症加减，患者总体情况可，无特殊不适。期间，患者在2016年发现肝转移后，于2016年5月17日—2018年9月21日行善龙40 mg治疗共31次，善龙治疗后，定期评估均为病情稳定。2018年10月复查示肝脏病灶较前增大，在善龙40 mg治疗同时，于2018年10月及11月行2次经导管血管栓塞术（TAE）治疗。CT复查提示肝脏多发转移瘤较前缩小。肠系膜上动脉根部梭形膨大并血栓形成。服用拜瑞妥抗凝并停止TAE。2018年11月—2019年12月继续善龙40 mg治疗中。继续服用中药。

按语：该患者胰腺癌肝转移术后来诊，属中晚期，欲中药调理体质，改善内环境，抑制肿瘤，防止复发。仔细询问病史，患者平素烦躁易怒，患病以来情绪低落，本病发生与其情志相关，加之有肋部见隐痛，脉弦等肝郁之表现，纳差、嗳气反酸、进食后呕吐等则之于肝脾不和，胃气上逆，故予四逆散加八月札、党参、砂仁疏肝理气，健脾和胃；患者苔黄腻，有化热之象，予重楼、半枝莲、白花蛇舌草、山慈菇、红景天等清热解毒，抑瘤散结；莪术、桃仁、延胡索等活血行气，化瘀攻坚；在攻伐的同时，为祛邪而不伤正，予补骨脂、女贞子固护脾肾。针对肝转移，予岗稔根护肝。刘伟胜教授采取辨证与辨病相结合的方式，在辨证治疗的基础上同时配合使用具有抗肿瘤作用的半枝莲、白花蛇舌草、山慈菇、莪术等药物。攻补兼施，既改善症状，又能控制肿瘤。经治疗后患者从诸症逐渐改善，生活质量得到提升，至4诊时，肝郁脾虚等症明显缓解。6诊时，患者外院复查提示肺转移结节可能，因患者拒绝穿刺，无法明确病理，但刘伟胜教授在治疗上配合复方红豆杉胶囊加强抑瘤散结之力。19诊时，患者外院复查提示肝转移，在使用善龙治疗同时，刘伟胜教授在四逆散的基础上，加蜈蚣、全蝎等虫类药加强攻伐肿瘤之力；予茯苓、白术、藿香、薏苡仁等加强健脾祛湿，固护中焦之力，改善善龙治疗所致恶心、纳差等胃肠道反应，以提高患者生活质量；予党参、五味子、枸杞子、川续断、淫羊藿等起固本培元，守正之意。全方攻补并用，适合肿瘤患者长期服用，改善患者内环境，从而长期控制肿瘤，从而实现带瘤生存的目的。从患者初诊至末次就诊已近6年，期间坚持中西医结合治疗为主，术后至今总体精神体力可，无重大不良反应，生活质量提高，显现出中西医结合治疗的疗效优势。