原发性肝癌腹腔镜根治术的应用进展

邸亮，曾道炳

(首都医科大学附属北京佑安医院普外中心，北京 100069)

原发性肝癌(hepatocellular carcinoma，HCC)的病因及发病机制目前尚未明确，可能与化学致癌物及环境密切相关[1]。多数HCC患者起病隐匿，早期症状常不明显，而首发症状常为肝区疼痛，且呈持续性钝痛、刺痛或胀痛，可伴有呕吐、发热等症状，严重影响患者身心健康及生命安全[2-3]。目前，临床对于早期HCC首选手术治疗(肝切除术、肝移植术等)，可彻底清除肿瘤组织，改善患者病情，促进转归，是HCC患者获得长期生存的重要手段[4]。HCC主要以肝切除术为主，且以完整切除肿瘤并尽可能保留有功能的肝组织为主要原则。传统肝切除术虽可彻底清除肿瘤，延长患者生存期，但创伤性较大，不利于患者术后恢复[5]。腹腔镜是一种带有微型摄像头的器械，具有创伤低、术后恢复快等优点，临床应用广泛，其中腹腔镜胆囊切除术、阑尾切除术等均为标志性微创手术[6-7]。腹腔镜技术最初主要用于治疗肝脏良性疾病，后逐渐应用于肝恶性肿瘤的切除[8]。1991年，Reich等[9]实施了首例腹腔镜肝切除术，成功切除了肝脏边缘良性肿瘤。随着腹腔镜技术的不断成熟，腹腔镜根治术目前已成为治疗HCC的主要手段，且治疗效果满意[10]。现就HCC腹腔镜根治术的应用进展予以综述。

1 HCC腹腔镜根治术的适应证

2008年，第一届国际腹腔镜肝切除术共识会议提出，单个肿瘤体积<5 cm、肝脏Ⅱ～Ⅵ段等边缘肝段位病变为腹腔镜肝切除术的适应证[11]。2014年，第二届国际腹腔镜切除术的共识会议提出，腹腔镜下大范围肝切除术的可行性及安全性仍需进一步探索[12]。近年来，随着医疗技术的发展，腹腔镜根治术得到广泛应用，且应用范围逐渐扩大，目前已用于特殊部位的肝段以及活体供肝切取等的切除[13]。2013年，我国腹腔镜肝切除专家共识中以存在症状或直径>10 cm的肝海绵状血管瘤等良性肿瘤、HCC、继发性HCC等恶性疾病为基本适应证[14]，并广泛用于肝脏恶性疾病的治疗。Nguyen等[15]对全球2 804例行腹腔镜根治术患者临床资料的统计分析显示，1 682例为恶性肿瘤疾病。由于既往上腹部手术史患者存在腹腔粘连的可能，影响腹腔镜手术时的正常气腹建立，上腹部手术史是腹腔镜根治术的相对禁忌证，但目前临床已开展行再次腹腔镜根治术治疗的相关研究，且获得了较好的疗效[16]。

2 不同类型的HCC腹腔镜根治术

2.1巨大HCC 巨大HCC是指直径>5 cm的肿瘤，肿瘤质地较软，中心部常有出血坏死，周边常有散在的星状瘤结节，部分患者伴有轻度肝硬化。手术切除巨大HCC时，在安全切除肿瘤的同时，还应保证残留肝叶出肝管道和入肝管道的完整性，但因肿瘤过大导致操作空间过于狭窄，肿瘤可侵袭近肝内外管道导致正常解剖关系发生变化，术中极易出现致命性出血和空气栓塞，使手术复杂程度和风险增加[17]。而随着腹腔镜技术的不断创新以及医师经验的丰富，手术切除范围及肿瘤大小对腹腔镜根治术的影响有所降低[18]。Levi Sandri等[19]选取176例HCC患者，根据肿瘤体积大小将患者分为<3 cm组、3～5 cm组和>5 cm组，均行腹腔镜根治术，结果显示，肿瘤体积越大，腹腔镜根治术的切除范围越大，且直径>5 cm组中转开腹率显著升高，出血量及住院时间也增加，但三组患者的病死率及远期预后并无差异，提示肿瘤体积大小不会影响HCC腹腔镜根治术的疗效。在巨大HCC的治疗过程中，腹腔镜根治术需要更加精细地处理肝门管区，使肝实质离断时间更长，但可显著减少术中的出血量。有文献指出，肿瘤体积与中转开腹率密切相关，中转开腹患者的住院时间延长，术后生存率降低，而非计划中转开腹患者的预后更差[20]。因此，巨大HCC患者应谨慎行腹腔镜根治术，手术复杂程度、手术医师的经验及专业技能均需充分考虑，以减少非计划中转开腹的发生。

2.2特殊部位HCC 特殊部位HCC是指肿瘤靠近肝门静脉、心脏或胃肠道5 mm以内等位置。肿瘤靠近大血管或邻近肝外重要脏器，加之视角局限及人体结构的影响，导致肝脏Ⅰ、Ⅶ、Ⅷ等特殊部位接受根治术治疗时存在视野障碍、器械无法抵达等问题，致使操作难度增大，布针路径存在局限性，极易损伤周围邻近脏器，以往常将这些特殊部位HCC归纳为腹腔镜根治术的相对禁忌证[21]。近年来，随着医疗技术的不断创新与发展，临床可利用不同手术入路及多种导航技术改善特殊部位HCC患者接受腹腔镜根治术的安全性及可操作性，已有研究表明，腹腔镜根治术可有效治疗特殊部位HCC[22]。翟国和李冉冉[23]对行开腹或腹腔镜根治术治疗的78例特殊部位HCC患者的临床资料进行分析显示，两组手术有效性和肿瘤复发率差异均无统计学意义，疗效相似，但腹腔镜根治术在减少手术出血量、缩短住院时间方面具有显著优势。因此，对特殊部位HCC患者给予腹腔镜根治术治疗是安全可行的。

2.3伴肝硬化HCC 在我国HCC患者中，多数合并不同程度的肝硬化，肝脏储备功能减弱，手术耐受力降低[24]。腹腔镜根治术多采用静脉吸入复合麻醉，可阻断术中伤害性刺激的传入，减少应激反应程度，维持患者术中呼吸系统和循环系统的稳定状态。而麻醉和手术应激反应以及手术治疗后的肝功能损伤极易导致伴肝硬化HCC患者发生肝衰竭，最终导致术后死亡的发生[25]。腹腔镜根治术具有创伤小、出血量少等优势，可有效减弱手术引起的应激反应[26]。腹腔镜根治术可有效避免损害周围组织，且术后腹腔粘连范围较小，因此可降低根治术后需要接受肝移植患者的手术风险。Beard等[27]比较接受腹腔镜根治术治疗的106例轻度、中重度肝硬化HCC患者的预后，结果显示，两组中转开腹率、病死率等差异均无统计学意义，轻度肝硬化组HCC患者的生存率稍高，但与中重度组HCC患者比较差异无统计学意义，提示腹腔镜根治术治疗中重度肝硬化HCC患者的安全系数较高，但中重度肝硬化HCC患者的肝脏组织质地较硬，且存在肝周静脉侧支形成等，手术难度及风险均显著增加，因此，临床应选择经验丰富的手术医师进行中重度肝硬化HCC手术，以提高手术的安全性。

2.4复发性HCC 有文献指出，接受手术治疗HCC患者的5年复发率为40%～70%，且手术切除仍是复发性HCC患者的主要治疗方式[28]。肝癌细胞转移的根源是由于细胞遗传特性的改变，继而改变细胞与细胞间、细胞与细胞外基质间的黏附，逐渐侵犯邻近组织，增强肝癌细胞的运动与增殖能力，促使肝癌细胞的合成分泌，直至癌细胞分泌血管生成因子，肿瘤血管形成，复发转移灶形成。已接受手术治疗复发性HCC患者腹腔往往存在广泛粘连，且首次手术后肝脏组织萎缩或增生，导致正常解剖结构和关系发生变化，因此再次手术治疗的复杂程度和困难程度均增加[29]。近年来，临床已开展复发性HCC再次腹腔镜根治术的相关研究，结果显示，手术次数和复发肿瘤数量等不会对再次腹腔镜根治术的安全性及疗效产生影响[30]。Machairas等[31]研究发现，接受二次腹腔镜根治术的复发性HCC患者的中转开腹率约为4%，与再次开腹手术相比，再次腹腔镜根治术的出血量和并发症均较少，且疗效与传统开腹手术相近。由此可见，与传统开腹手术相比，腹腔镜根治术中的气腹建立可放大手术视野，有助于更直观地观察腹腔内情况，同时有助于更加精细、简便地松解粘连组织；与二次开腹手术患者相比，二次腹腔镜根治术患者腹腔粘连的范围小，故可尽量保留肝周静脉和淋巴回流侧支的完整性，因此并发症少。二次手术的复杂程度较首次手术更高，因此，在复发性HCC二次手术治疗前，应仔细了解以往手术情况及患者肝功能，以制订最合适有效的方案，以提高手术成功率和安全性。同时，在再次手术过程中，适当选择穿刺套管布孔、超声及导航技术可显著提高术中隐匿性病灶的发现率，且术中对肿瘤分期的准确判断可减少不必要的手术，有利于手术的顺利完成。

2.5转移性HCC 腹腔镜根治术对转移性HCC也有很好的疗效[32]。目前，临床以根治性零级切除术切除肝内病灶、可控肝外病灶及可保留足够剩余肝组织为腹腔镜根治术治疗结直肠癌肝转移的手术指征[33]。Tranchart等[34]选取142例结直肠原发肿瘤和肝转移瘤患者，分别给予腹腔镜肠肝联合切除和开腹切除术，结果显示，两种术式的远期疗效无差异；与开腹切除术患者相比，腹腔镜肠肝联合切除术患者术后各项指标的恢复情况较好。腹腔镜根治术虽可在一定程度上治疗转移性HCC，但也存在一系列的技术难题，如转移性HCC患者通常接受过腹部手术，腹腔粘连严重，同时放疗、化疗等治疗药物可导致药物性肝脏损伤，极易造成术中出血量增加，甚至出现无法控制的出血，提示腹腔镜根治术治疗转移性HCC尚存在一定难度，仍需进一步研究探索。

3 腹腔镜根治术并发症

3.1术中出血 肝脏组织的解剖结构复杂、血供丰富，故控制术中出血是肝脏手术的重点。控制肝实质离断时的出血量是腹腔镜根治术顺利完成的重要环节[35]。随着研究的不断深入，目前已发现的可有效控制或减少出血量的方法主要包括：①建立气腹，保持气腹压力为10～14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，Tranchart等[36]研究显示，气腹压力的作用可能是腹腔镜根治术较传统开腹术术中肝脏出血量少的重要原因，腹腔内压力和中心静脉压的差值对肝脏切面出血产生较大影响，术中可将中心静脉压降至5 mmHg，以减少出血量；②对于出血量较大患者，可降低气道压力，以改善患者预后；③腹腔镜技术的视野扩大功能有利于术中精细操作、减少周围组织损伤，且视野范围和图像的扩大有助于有效控制肝实质出血；④控制术中入肝的循环血流量能够减少术中出血量，目前主要采用全肝血流阻断法和半肝血流阻断法等，其中全肝血流阻断法为常用方法，具有操作简单、便捷等优点，且可彻底阻断肝门血流，使术中出血量显著减少；⑤对于合并肝硬化的HCC患者，可每次阻断血流10～15 min，恢复血供5 min后可再次阻断，并可反复进行，以减少出血量；⑥随着肝实质离断器械和技术的进步，离断肝实质工具和止血器械不断创新和进步，并已在临床得到广泛应用，可有效减少术中出血量[37]。超声刀是极具代表性的离断肝实质器械，具有分离、电凝、切割等多种功能，不仅可节省手术过程中更换器械的时间，还可对组织内的水分进行气化处理，断裂蛋白质氢键，促使细胞分解和切割组织快速凝固，控制出血[38]。

3.2二氧化碳气体栓塞 当术中肝脏组织周围静脉受损时，腹内压增高可能引起出血或静脉壁塌陷等，二氧化碳气体可随着血流方向进入循环系统，继而导致心、肺等多器官栓塞，严重时造成患者死亡，病死率极高[39]。因此，在腹腔镜根治术中游离、结扎或切断较大静脉时，操作需谨慎、柔和，尽量避免损伤肝脏组织周围静脉[40]。对大血管进行处理时，应夹闭血管后再行离断，可有效避免气体进入血液，若患者存在较高风险，应及时中转开腹手术[41]。

3.3胆瘘 胆瘘是肝切除术后较严重的并发症之一，可引起腹痛、腹腔脓肿等，且极易引起胆汁性腹膜炎、继发腹腔内严重感染，病死率较高。腹腔镜根治术的肝断面缝合方式、肝切除范围、术中损伤胆管等均是引发胆瘘的因素。对于腹腔镜根治术后胆瘘症状较轻者，在通畅引流、控制感染后，胆瘘可自行缓解愈合[42]。而较严重的胆瘘通常由胆管断端未完全夹闭或钛夹脱落造成，当胆汁漏出量较多时，患者症状通常较重，瘘口无法自行闭合，多数需行再次探查，并结扎瘘口[43]。当腹腔镜根治术中无法判断是否存在胆瘘时，可在肝创面覆盖一块干净纱布，观察纱布有无胆汁附着，并检查肝断面，以明确是否存在胆瘘并确定引流管的放置位置[44]。

4 小 结

腹腔镜根治术作为一种微创手术，与传统手术的远期疗效相近，具有切口小、出血量少、术中视野范围广、术后并发症少、术后恢复速度快等多种优点，用于治疗HCC有效且安全。但某些特殊部位的HCC腹腔镜根治术存在术中难以控制出血以及手术视野小等问题。随着腹腔镜技术的不断创新和发展，其适应证也不断拓宽，已成为HCC治疗的核心技术。相信随着新材料、新技术、新设备的不断研发以及医师手术技术的不断提高和经验的不断积累，HCC腹腔镜根治术的疗效及安全性还将进一步提高，其临床应用将越来越广泛。