胃癌营养支持治疗的现状与进展

侯双雁，龙 华（通讯作者），黄世庆，叶 婷，林承雄

（1 右江民族医学院附属医院营养科 广西 百色 533000）

（2 右江民族医学院附属医院肿瘤科化疗病区 广西 百色 533000）

胃癌是我国常见的恶性肿瘤，2018 年全国肿瘤登记中心数据显示，我国胃癌发病率位于全国恶性肿瘤第2位，死亡率位于第3 位[1]。营养不良是胃癌患者的常见症状，其发生率高达76%[2]。患者通常存在早饱、进食困难、呕吐、腹痛、吸收障碍等消化道症状，或者手术及术后并发症、放化疗影响等引起患者进食减少、营养素吸收障碍；再加上肿瘤导致的系统性炎症造成患者消耗增加，均可引起患者体重减轻、营养状况下降[3]。所以，营养支持应该成为胃癌多学科治疗手段之一，亦应该成为肿瘤的一线治疗[4]。因此，本文就胃癌营养支持治疗现状与进展做一综述。

1.营养不良可作为预后因素

营养不良已被证实是胃癌患者的独立预后因素。崔景利[5]等对体重减轻的胃癌患者预后影响进行研究，发现体重减轻程度越严重者，临床分期越晚，远处转移越常见，根治性切除的概率及五年生存率越低。体重减轻是胃癌患者预后较差的独立危险因素。陈磊[6]亦发现预后营养指数（PNI）与化疗期间的不良预后独立相关。PNI 高的胃癌患者辅助化疗不良反应发生率及术后死亡率低。营养不良也是围手术期并发症的独立危险因素[7]。

2.胃癌手术患者的营养支持

接受手术的胃癌患者应注意维持良好的营养状态。术前患者可能由于肿瘤引起的消化道梗阻、消耗增加等原因造成进食减少，营养素吸收障碍，造成营养不良。营养不良又增加了术后并发症的发生率[8]，包括肺部感染、切口愈合不良、吻合口瘘等，延长了患者住院时间，增加病死率。对于这类患者，应注意术前和术后的营养支持，不仅要防止治疗手段对营养状况的长期影响，而且要降低围手术期的发病率和死亡率。Heneghan[9]等在一项前瞻性研究中发现，接受胃癌根治性切除术的患者普遍存在吸收不良和营养不良。研究发现其中55%的患者在术后1 年内体重减轻超过其初始体重的10%。对于这些患者，应在手术前就制定全面的营养支持计划。Mariette 等[10]提出，对于常规饮食不能达到其目标热量的75%[通常为25 ～30 kcal/（kg·d）]的患者，应进行口服营养补充（ONS），每天通过ONS 提供400 ～600kcal 能量可更好地发挥作用。对于能量摄入未达其营养需求量50%的患者，建议进行肠内营养。肠内营养的给予途径取决于多种因素，包括预计患者需要进行肠内营养维持的时间长短、肿瘤的位置以及营养提供者的喜好等。一般建议，进行肠内营养的时间较短（2 ～3 周），给予使用鼻胃（NG）或鼻空肠管。对于进行肠内营养的时间较长（＞3 周），首选经皮内镜胃造口术（PEG）或经皮内镜空肠造口术（PEJ）。不能通过口服满足营养需求且不适合进行肠内营养的患者可以进行肠外营养。同样，营养不良并正在接受化疗的患者可能亦会从肠外营养中受益[11]。

3.免疫营养

营养治疗已成为肿瘤综合治疗的一部分。胃癌患者常会出现营养不良、免疫力低下，特别是接受手术的患者，免疫力会进一步下降，因此，出现感染而导致术后死亡率和发病率增加。近年，人们在注重营养治疗的同时，营养免疫调节物质对免疫系统的影响也引起了学者们的关注。

目前研究比较多的免疫营养物质包括：精氨酸、谷氨酰胺、ω-3 脂肪酸、核苷酸、益生元和益生菌等。免疫营养的作用主要是补充在免疫过程中负责免疫系统功能，控制炎症以及降低SIRS（全身性炎症反应综合征）潜在风险和影响的必需物质，以达到提高免疫力的作用[12]。Adiamah[13]等人进行的一项meta 分析显示，胃肠道肿瘤的患者术前给予免疫营养（ω-3 脂肪酸、精氨酸、核苷酸）治疗，可以降低术后感染并发症的发生率并缩短住院时间。一项随机的、双盲对照试验将124 例接受胃癌切除术的患者术后分别给予肠内免疫营养治疗（谷氨酰胺、精氨酸、ω-3 脂肪酸、核苷酸）及标准肠内营养治疗，结果显示免疫营养治疗组的CD4+和CD3+的比例以及CD4+/CD8+、IgG、IgM、IgA 的计数均升高，同时WBC、CRP、TNF-α 水平均明显降低，但两组间其他营养指标无显著差异[14]。表明免疫营养治疗可改善胃癌切除术患者的免疫功能和减轻炎症反应。在同步放化疗的消化道肿瘤患者中，免疫营养治疗也观察到相同疗效。在71 例食管癌患者行同步放化疗期间应用免疫营养治疗，研究显示，治疗组与标准营养支持的对照组相比，治疗组C-反应蛋白、肿瘤坏死因子升高较对照组低，CD3+、CD4+、CD8+、白细胞计数、多形核细胞和淋巴细胞计数均高于对照组。表明免疫营养可减轻放、化疗引起的炎症反应，维持机体免疫功能。

也有学者认为，精氨酸参与一氧化氮（NO）合成，但在一定条件下，高水平的NO 可能导致过亚硝酸盐的形成和DNA 的破坏，对宿主细胞具有细胞毒性[15]。NO 还会降低内皮细胞上细胞黏附分子的表达，从而抑制免疫细胞跨内皮迁移到炎症部位。因此，对补充精氨酸的疗效及安全性产生质疑。一项在结直肠癌手术患者补充ω-3脂肪酸的研究中发现[16]，ω-3 脂肪酸的补充对结直肠癌手术患者具有抗炎作用，但术后并发症的风险并未降低，而且与术后临床预后的改善无关。在营养良好的胃肠道肿瘤患者中也观察到，术前使用肠内免疫营养制剂与患者预后无关[17]。

目前对于免疫营养制剂的研究结果仍存在分歧。2017 年欧洲临床营养和代谢学会（ESPEN）发表的临床指南，建议营养不良的接受重大癌症手术的患者接受免疫营养治疗。然而，他们也表示，尚无充分证据证明术前使用免疫营养治疗优于标准的口服营养补充剂[18]。而且多数显示免疫营养有效的研究对于免疫营养治疗的时机、剂量、方式及疗程存在差异。因此Adiamah 等[19]针于肠内免疫营养制剂的情况进行了一项Meta 分析，表明免疫营养制剂术前至少5 d（口服或肠内）给药可具有减少术后感染并发症和缩短住院时间的趋势。3 d 或更短的治疗时间可能不足以使免疫营养制剂发挥作用，而且治疗时间超过2 周并没有显示出进一步的优势。这项Meta分析为胃肠道癌手术患者术前使用免疫营养制剂提供了新的依据。

4.结论

目前我国胃癌的发病率较高，而胃癌患者又是营养不良的高发人群。随着抗肿瘤综合治疗手段的发展，患者预后亦会得到改善，生存时间延长。营养治疗在综合治疗的过程中起到改善患者营养状态、提高免疫功能、提高放化疗依从性及生活质量等作用。我们在进行抗肿瘤治疗的同时也应进行规范化的营养管理。近年，对免疫营养的关注增加，其应用也越来越广泛，但也存在一定的质疑和争议，例如：各免疫营养素单独使用或联合使用疗效是否存在区别，不同使用途径（肠内或肠外）不良反应如何，更需要注意某些营养素具有促进肿瘤生长的潜在可能，免疫营养素的合理的剂量也存在争议等等。这就要求我们进一步了解免疫营养治疗的机制，针对免疫营养治疗应进行更完善的临床试验，为免疫营养治疗的安全使用提供更有力的证据，为不同患者提供个体化治疗，达到更好的疗效。