成年女性尿失禁就医意向及生活质量研究进展

卢永莉，毛宝宏，王燕侠，王剑，刘青

根据国际尿控协会定义，尿失禁为不自主的尿液溢出，被认为是影响人类的五大疾病之一[1]。通常成年女性尿失禁分为3 种类型：压力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）、急迫性尿失禁（urge urinary incontinence，UUI）、混合性尿失禁（mixed urinary incontinence，MUI），最普遍的是SUI，其次为MUI[2]，女性整个生命周期都可能经历尿失禁[3]。据统计国外女性尿失禁患病率约在25%～45%之间[4]。Xue 等[5]对中国成年女性尿失禁患病率进行荟萃分析（世界卫生组织定义成年人为17 岁以上），共纳入2013 年1 月—2019 年12 月发表的48 篇文献，样本量146～18 992 例，结果显示其患病率在8.7%～69.8%之间，约4.3 千万～3.49 亿女性，其中17～40 岁、41～59 岁和60岁及以上的女性患病率分别为2.6%～30.0%、8.7%～47.7%和16.9%～61.6%，可以看出尿失禁发病率随年龄增长而增高。经济欠发达地区疾病负担较重，甘肃省患病率为41.3%[6]。世界卫生组织预计2050 年全球65 岁以上人口将达15 亿，尿失禁患病率将不断上升[4]。尿失禁女性深受疾病困扰，严重影响生活质量[3]。漏尿损害女性生理功能并限制其社会职能，部分人伴有抑郁、焦虑[7]。然而，成年女性尿失禁并未得到充分诊断及报道，全球范围内治疗延误的现象普遍存在，造成巨大的经济损失，对公共卫生构成负担。

近年来，针对尿失禁预防干预的研究已成为焦点及热点，疾病的病耻感及观念的误导阻碍女性就医[3]，促进女性及早治疗是亟待解决的问题，研究表明对生活质量影响较大的女性更有可能寻求并坚持尿失禁治疗[8-9]，部分欠发达地区女性对生活质量要求较低，往往选择不就医。目前尿失禁女性生活质量的报道大部分来自西方发达国家。在亚洲，一些发展中国家并未将尿失禁对妇女健康的负担视为公共卫生问题，评估妇女尿失禁及其生活质量的研究主要针对临床特定人群，多见于术后、产后及老年女性，鲜有基于一般人群的报道。鉴于此，应重视尿失禁女性的生活质量，并分析影响成年女性尿失禁就医意向的因素。

1 尿失禁女性的就医意向

尿失禁是影响成年女性的重大健康问题[5]，然而，相当数量的患者不寻求帮助[2]。在国外症状较轻的尿失禁老年女性得到治疗的人数不及30.0%，症状较重的女性仅不到一半得以诊治[4]。患有尿失禁的穆斯林妇女中只有10%主动咨询过医生[1]。资料显示我国仅9%的患者寻求治疗[10]。尿失禁的严重性及寻求尿失禁信息的积极性是影响就医的独立预测因素[8]，鉴于种族、文化背景和年龄等诸多差异，探索从认识疾病到寻求医疗帮助过程中的障碍对提高就医率有重大意义。

尿失禁女性不就医最主要的原因是症状严重程度不足，漏尿对生活质量影响越大，越有可能选择就医[2]。一项来自德国和丹麦的研究表明，尿失禁女性中只有少数人会向医生咨询，就医意向与尿失禁的严重程度、持续时间有关[8]。一项对围绝经期尿失禁女性的调查发现，绝经后女性性功能与求助之间存在显著相关[11]，只有27.3%性功能下降的尿失禁女性寻求治疗。症状的困扰、生活质量的明显下降是尿失禁患者就医的重要驱动力。

对尿失禁的认知是影响女性就医意向的重要因素，部分患者将尿失禁视为衰老过程中的正常变化[2]，有人认为医生没有考虑到她们的困扰，或者完全不知道能得到帮助[12]。一项美国的研究发现，存在每周尿失禁的女性中超过1/4 认为漏尿并不造成太大影响，坚持尿失禁不需要干预[13]。患者忽视自身症状，伴随衰老症状逐渐加重，陷入恶性循环，因此及早干预对远期健康有重要意义。

文献报道年龄、产次、婚姻状况、经济状况、教育背景与就医行为密切相关，人口社会学特征对女性就医意向有重要影响[1,13]。西方文化中，尿失禁被视为一种社会负担，女性可能感到较大程度的困扰从而选择就医，在中国保守秘密的文化传统和深刻的病耻感阻碍女性寻求帮助[14]，她们更关注危及生命的严重疾病，不认为尿失禁是健康问题。以色列对492 名女性的研究发现，年龄、胎次与求助行为相关[1]，症状较重的老年女性比年轻女性更倾向于寻求医疗帮助[1]。但也有结论与之相反的报道：由于尿失禁被认为是衰老的正常现象，年龄较小的绝经患者不愿意接受衰老而倾向于求医[15]。与较晚绝经的妇女相比，较早绝经的妇女主动求医可能性更大（OR=0.88，95%CI：0.79～0.97）[2]。此外，收入较高的女性更容易受到尿失禁困扰[1,13]，她们可能有更多机会获得医疗服务，对尿失禁了解越多越容易选择及时就医。收入较低的女性更不愿意谈论尿失禁[13]。尽管部分人意识到尿失禁的严重性，但担心费用而不就医，疾病加重使用尿垫又增加额外费用。一项对中年女性为期9 年的纵向研究发现，寻求尿失禁治疗方面不存在种族、教育或社会经济差异。相反，就医行为与疾病发展的纵向特征密切相关[16]。人口社会学特征与就医意向相关性的研究还有待进一步深入。

2 尿失禁女性生活质量的研究现状

2.1 尿失禁生活质量评价工具生活质量与患者的主观感受密切相关，应以患者为主导进行评价[17]。评价生活质量主要采用问卷调查的方式，包括普适性量表和疾病特异性量表，普适性量表较常用的是由美国医学局研究组研发的健康状况调查问卷（36-item Short-Form，SF-36），为目前流行病学调查生活质量（quality of life，QOL）的常用评估标准，用于在临床实践和研究、卫生政策评估及一般人口调查中衡量个人健康水平。但普适性问卷敏感性较差，一般采用疾病特异性生活质量测评尿失禁生活质量，较常用的有泌尿生殖器官窘迫问卷（The Urogenital Distress Inventory，UDI -6）、尿失禁影响问卷（Incontinence Impact Questionnaire，IIQ）和国王健康问卷（King′s Health Questionnaire，KHQ）。KHQ 主要评估患者下尿路症状相关生活质量，较多临床研究采用该问卷。UDI 测量生殖道脱垂和下尿路功能障碍患者症状的总体困扰程度，IIQ 评价尿失禁对生活的不利影响，涵盖身体活动、社会关系、旅行和情绪健康。Monticone 等[18]研制了一个简短版本，是由7 个项目组成的IIQ-7，指标为从事家务的活动、体力活动、离家＞30 min 的出行、娱乐活动、社会活动的参与度以及与情绪健康和挫折感相关的情绪健康，有助于快速量化尿失禁相关生活影响，有较好的实用性，患者更容易接受，对研究者也较可行。近年来，IIQ-7 的信效度得到了全世界大部分地区、各种人群的验证，应用较广泛，但缺乏全国性的常模值报道。

2.2 尿失禁对生活质量的影响

2.2.1 日常生活尿失禁干扰患者日常活动，影响女性生理功能，可能导致工作效率低下，降低睡眠质量、引起性功能障碍等。漏尿对日常活动的负面效应尤为突出，Yılmaz Bulut 等[19]在土耳其的一项横断面调查显示，尿失禁老年女性的睡眠质量与生活质量之间存在着强烈的相关性。Warsi 等[20]随机对照试验给予药物治疗UUI，发现治疗组尿失禁频率降低，整体睡眠质量、睡眠时间和效率均得到改善，表明减轻尿失禁症状能改善生活质量。另外，部分女性会出现性交时尿失禁，表现为性生活中不自主的溢尿，欧美四国纳入1 041 例尿失禁女性进行研究发现，其中53.8%的女性存在性交失禁[21]，该症状常见但报道不足，患病率在10.6%～66.7%之间，可能导致性功能障碍，症状越重对女性性功能的负面影响越大[13]，使其拒绝发生性行为，这种影响发生的机制尚不清楚，需要进一步研究[16]。

2.2.2 心理健康不自主漏尿使女性出现更高程度的不安、抑郁、焦虑和低自尊。中国文化中，漏尿伴随着病耻感，超过一半人自尊程度中等或较低，生活质量中等[22]。病耻感是许多女性不与他人谈论小便失禁的原因[10-11]，由于诸多误解的存在[23]，患者对自身状况感到无力，出现焦虑、抑郁的情绪。部分女性对身体产生排斥感[10]，影响配偶间的情感和身体亲密度[15]。尿垫相关的经济负担也可能增加女性的焦虑[12]。频繁漏尿增加跌倒和骨折的风险，削弱老人的自理能力[24]，造成很大的心理负担。此外，尿失禁与抑郁和焦虑发生率的增加有关，同时焦虑是尿失禁的危险因素，并呈线性相关[7]。目前尚不清楚是焦虑导致尿失禁，还是尿失禁导致焦虑，需要更多的纵向研究探索他们之间的关系。

2.2.3 社交障碍尿失禁女性对漏尿的担忧导致其限制社交，由于气味和外表的尴尬，选择牺牲社交生活，渐渐与社会隔绝，最终造成社交障碍。有尿失禁的老年人明显比没有尿失禁的人更容易感到孤独[25]。然而，Vo 等[26]在澳大利亚的研究发现，虽然尿失禁与社交障碍有关，但不一定是因果关系。尿失禁反映女性的健康状况和身体功能，而不是社会功能本身，除非女性有其他健康问题，否则尿失禁不一定削弱社交能力。尽管如此，大部分学者认为尿失禁对社交造成负面影响，这可能与研究方法及人群异质性有关。

2.2.4 交通出行尿失禁女性选择减少活动和外出或改变行为方式缓解漏尿,极大影响交通出行。由于担心在公共场合漏尿出现潮湿感及异味，患者减少饮水、选择离厕所近的地方活动，并养成离家前排空膀胱的习惯[27]，使出行受到限制。尤其是对老年女性影响较大，养老院居民中，行动障碍和尿失禁之间存在显著关联，慢性严重尿失禁相比其他疾病对生活质量影响更大，生活质量评分可能由于老年人慢性疾病的协同作用而显著降低[17]，改善其慢性疾病可能减轻尿路症状的严重程度[24,27]。另外，UUI 女性更不愿意去离洗手间远的地方。而患有SUI 的女性能更容易地预测和避免导致其尿失禁的刺激因素，对出行的影响相对较小[28]。

2.3 影响女性尿失禁生活质量评价的相关因素

2.3.1 尿失禁的疾病特征尿失禁的类型及严重程度影响女性的生活质量评价，其频率和类型与生活质量下降、性功能障碍的发生具有相关性[29]，其严重性与生活的干扰程度之间存在正相关，人际关系方面，中度尿失禁患者受到的影响明显大于轻度尿失禁患者[30]。尿失禁各亚型对女性生活质量的影响存在差异。MUI、UUI 对生活质量的影响比SUI 严重[28]，焦虑和睡眠障碍评分高于SUI，但重度尿失禁与睡眠或生理功能的差异无关[31]。而UUI 相比SUI 更受困扰，患SUI 的女性对漏尿有更多的控制力，通常漏尿量较少，而UUI 女性预测及控尿的能力较差，突发、意外出现的大量漏尿使其抑郁加重，睡眠质量变差，工作效率也更低[28]。尿失禁类型对性生活的负面影响观点不一，部分学者认为对性生活质量的影响没有差异，而土耳其的一项研究表明与其他亚型相比，MUI 组患者对性生活更不满意[29]。值得注意的是，业内学者对MUI 的关注较少，许多研究将其排除在外[17]，为进一步明确亚型与生活质量的相关性，需要更多高级别的证据。

2.3.2 人口社会学因素及临床特征生活质量的期望受经济水平、文化程度和个人经历的影响，其中人口社会学特征尤为重要，文献报道患中度尿失禁的黑人女性比白人女性生活质量更低[32]。农村女性在其社交限制、情绪和睡眠方面的障碍比城市女性更多[33]。此外，生活质量与年龄关系密切，其评分也取决于所处的人生阶段，个人体验带来的感受差异导致评价生活质量存在较大异质性。对肥胖女性而言，由于腹内压力的增加导致盆底肌筋膜无力，高体质量指数（body mass index，BMI）与其尿失禁症状的严重性密切相关，通常漏尿更频繁，但研究发现BMI较高的人其生活质量并未受到更大的损害[17]。尿失禁老年女性往往合并2 种或2 种以上慢性疾病，如膀胱过度活跃综合征、慢性咳嗽、慢性便秘等，这些共病可能发生协同作用，使生活质量急剧下降[27]，一般需要2 个及以上的量表对其进行评价。

3 临床医师的建议

临床医师针对尿失禁各个群体的应对策略存在差异，对于初发尿失禁及症状轻微的女性群体，尤其是产褥期女性，需普及尿失禁相关知识信息，并给予足够重视，同时减少病耻感能帮助她们正视尿失禁的问题，将注意力从掩盖症状转移到改善尿失禁的策略上[3]，为延缓疾病进展，把握最佳治疗时机，避免不必要的手术，一般以保守管理为主，包括行为改变、生活方式改变、盆底肌肉训练和机械设备的使用。凯格尔运动是目前证据级别最高的保守治疗方案之一，但其疗效取决于长期、规律且有效的训练，往往需要专业人员指导，生物反馈治疗能够帮助患者识别有效肌群，达到良好的效果。然而远期疗效并不理想，需要长期随访并提高女性治疗尿失禁的积极性，电刺激虽然能够增强盆底肌肉训练的效果，但可能出现疼痛或不适等不良反应[34]。阴道局部雌激素治疗可在短期内改善尿失禁的症状[27]。另外，建议女性戒烟[27]、鼓励肥胖女性减肥也能改善尿失禁[10]。对于漏尿频繁、症状严重的尿失禁女性，医师应积极给予患者鼓励，并依据病情给予专业指导，改善生活方式，经保守治疗无效的患者经妇科盆底专科医师严格评估后可行手术治疗，大部分SUI 患者能够通过尿道中段悬吊术获益。研究已证实尿失禁保守治疗方案的有效性，可作为初级干预措施加以推广[27,34]。通常女性的治疗选择不仅仅与疗效有关，也由年龄、BMI、手术史等多种因素共同决定。伴随严峻的老龄化趋势，尿失禁女性的就诊量逐年增长，临床医师在准确识别尿失禁、明确病因的前提下，针对患者的诉求给予有效、合理的引导对其终身的膀胱健康尤为重要。

4 结语

随着人口趋势的变化，尿失禁的发病率将会显著增加，但给个体和社会造成的负担与社会关注度不成比例。尿失禁在老年女性中普遍存在，知识匮乏是防控尿失禁的巨大阻力，发展涵盖个人、社会和环境等因素的多层次框架模型，从而指导构建尿失禁的知识体系，对扩大公共宣传、制定有效的干预措施尤为关键[4,8]。整个社会应重视普及相关知识，增进成年女性对尿失禁的了解，我国三级妇幼保健体系联合社区医院网络对女性慢性疾病进行健康管理，能够借助信息化设备长期随访女性漏尿症状，明确各地的流行病学现状并预测其发病风险，利用人工智能给予个体化信息以弥补知识鸿沟，促使其主动咨询专业人员，经专科医师的临床干预，最终使女性获益[4,35]。

近年来，生活质量评价已成为测量尿失禁对个体影响和制定治疗方案的重要组成部分，可靠的评价体系有助于制定精准的临床策略。鉴于此，有必要建立全国尿失禁影响问卷常模值，并重视尿失禁类型、程度等疾病特征及人口社会学因素对生活质量评分的影响。为改善女性整个生命周期的健康，不仅要关注临床特定人群，还需深入研究基于一般人群的生活质量状况及其影响因素。总之，尿失禁的管理应依靠公共卫生服务网络、医疗团队以及可持续的医疗保障政策，通过社区医师、医院专科医师、家庭及社会群体的共同努力，及早识别高危人群，促成积极的求医观念，专业人员参与进行长期管理，改善其生活质量，为成年女性尿失禁人群提供更多的帮助。