腹腔镜脾切除术的临床应用分析

谭明

（平凉市第一人民医院，甘肃 平凉，744000）

近年来，腹腔镜脾切除术逐渐成为一种应用的高级腹腔镜技术，与传统上的开腹脾切除术相比，具有创伤小、对生理功能干扰少、住院时间短、术后恢复快等优点，在对脾脏患者的手术治疗上起到了很好的临床应用效果。本次研究报告如下：

1.资料与方法

1.1 一般资料

本文选取某院2017 年10 月-2019 年2 月腹腔镜脾切除患者20 例，其中男性4 例，女性16 例，年龄（10～65 岁），平均年龄（34.2±2.8）岁。术前诊断：特发性血小板减少性紫癜15 例，先天性溶血性贫血4 例，原发性脾脏套细胞淋巴瘤1 例。术前B 超测量脾脏长径9.5～15.7cm（平均13.0nm）。病例入组标准：①全身情况较好，无心、肺等重要脏器功能不全；②脾肿大不明显或仅有轻 中度肿大脾脏；③无上腹部手术史，影像学检查无明显脾周围炎或脾周粘连。

1.2 方法

围手术期准备：特发性血小板减少性紫癜术前提升血小板至30×109/L 以上；术中备血小板10U；先天性溶血性贫血术前血红蛋白提升至90g/L。术前置胃肠减压、导尿、灌肠，增加腹腔空间，便于腹腔镜下操作。

手术方法：全麻，头高足低，向右倾斜45～60°，四孔法切除脾脏。沿脐环左上侧切开5～10mm 弧形切口，建立气腹；置入10mm 套管针，作为腹腔镜观察孔，置入30°斜面腹腔镜，观察腹腔内情况，了解脾脏大小、位置及有无合并疾病的存在等。在腹腔镜监视下，分别于剑突下、左腋前线肋缘下脾下极2 横指处置入5mm、12mm 套管针，于剑突至脐部中点偏右约2cm置入5mm 套管针。超声刀距离脾脏约1cm 处离断脾结肠韧带，显露脾下极，随后沿脾背外侧逐渐向上离断脾肾韧带，然后于脾门上方展开脾胃韧带，以超声刀切开显露网膜囊，超声刀向上离断脾胃韧带，至脾上极处分离显露胃短动脉，予肽夹夹闭，超声刀离断剩余之脾膈韧带，至此脾蒂游离成功，予仔细分薄后以强生内镜切割吻合器60mm 白色钉仓切割离断脾蒂。1 例术中发现副脾并切除。切下脾脏后，将脾脏装入标本取出袋，延长12mm 套管针处切口至2.0cm，由此处提出标本袋口，用有齿卵圆钳粉碎后取出[1]。

2.结果

所有20 例脾脏疾病患者都成功完后了腹腔镜脾切除术，4例中转开腹手术，切除脾脏时间60～140min（平均92min），术中出血50～370ml（平均165ml）。在手术完成后的24h 内，肠胃蠕动功能显著恢复，次日恢复饮食和下床活动，住院时间4～15d（平均7d）。术后3d 的血小板计数为（41～255）×109/L，平均128×109/L；7d 后显著上升为（52×510）×109/L，平均272×109/L。

在对所有患者的手术临床治疗效果上，特发性血小板减少性紫癜患者得到了有效治疗，达到了临床痊愈效果；先天性溶血性贫血患者的血红蛋白逐渐提高到了120g/L；原发性脾脏套细胞淋巴瘤也得到了有效治愈。所有患者随访6～112 个月，未见复发。

3.讨论

腹腔镜下脾切除术的适应症有很多，比如，慢性特发性血小板减少性紫癜病史，经正规皮质激素和各种内科治疗3～6 个月以上无效，或者糖皮质激素治疗虽然有效，但停药或减量后复发，需泼尼松才能控制者等等[2]。在腹腔镜下脾切除术正式实施的过程中，需要注重建立人工气腹，确保手术体位的规范化，要注重做好脾周韧带的处理、脾门血管的处理、副脾的处理等等。其中，对于脾周韧带的处理，需要遵循“先易后难，先下后上，先脾周后脾门”的分离原则，保证手术的安全性。通常先游离脾下极，无损伤钳将脾区结肠向下牵开，显露脾结肠韧带，超声刀游离、切断；然后助手用吸引器向右上方抬起脾下极，显露脾肾韧带、脾膈韧带，超声刀分离、切断；再将脾脏推向左上方，显露脾胃韧带并用超声刀分离、切断，最后处理脾膈韧带。脾胃韧带中有胃短动脉穿行，操作过程应避免暴力牵拉脾胃韧带，分离出胃短动脉后Hem-Lock 夹闭、离断[3]。

对于腹腔镜脾切除术的术后并发症预防，这是不可忽视的环节，应该针对不通的并发症类型，在手术操作中采取有效的针对性解决措施，避免患者术后出现并发症，确保良好的康复效果，不会出现复发的情况。例如，对于急性肾上腺皮质危象这个常见的并发症，特发性血小板减少性紫癜患者长期口服糖皮质激素治疗，糖皮质激素能够抑制下丘脑 垂体 肾上腺皮质轴功能，导致外源性皮质功能减退，当遇到创伤、感染、手术等应激时，肾上腺皮质不能分泌足量的皮质激素维持应激状态，导致急性肾上腺皮质危象，处理不及时或不当时会加重病情，甚至严重时危及生命。术后24h 内密切观察患者生命体征及血红蛋白的变化，诊断明确后，立即予以甲泼尼龙120mg 冲击治疗，病情稳定后逐渐减量，最后口服泼尼松[4]。

通过对本次研究发现，腹腔镜脾切除术在临床应用中实现了良好的效果，脾脏疾病患者得到了有效的治愈，术后恢复情况良好，相关身体指标恢复正常，并且没有出现并发症和复发情况，因此值得推广应用。